СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Изобретение относится к медицине, к офтальмологии, а именно к способам лечения первичной глаукомы у больных с сопутствующей артериальной гипертензией (АГ).

Лечение больных первичной глаукомой является актуальной задачей современной офтальмологии, так как глаукома является ведущей причиной слабовидения, слепоты и инвалидности по зрению во многих странах мира, в том числе и в России (Волков В.В. Глаукома открытоугольная. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. - 352 с.).

Антигипертензивные лекарственные препараты, применяемые для лечения глаукомы, делят на препараты первого и второго выбора. К препаратам первого выбора относят: аналоги простагландинов (латанопрост, травопрост, биматопрост), неселективный бета-адреноблокатор (тимолола малеат). К препаратам второго выбора относят: селективный бета-адреноблокатор бетаксолол, альфа-бета-адреноблокатор проксодолол, ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид, бринзоломид), селективный альфа₂-адреномиметик бримонидин, м-холиномиметик пилокарпин.

Известен способ лечения глаукомы, когда начинают с монотерапии лекарственным средством (ЛС) первого выбора (Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей / под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко. - М., 2008. - 136 с.). При его неэффективности или плохой переносимости пациентом данное ЛС заменяют другим из иной фармакологической группы. Если же первое выбранное ЛС хорошо переносится пациентом и действует в целом эффективно, но все же недостаточно для достижения «давления цели», или же наблюдается прогрессирование заболевания и уровень целевого офтальмотонуса подлежит пересмотру, то переходят к комбинированной терапии.

Однако при использовании местной терапии имеются нежелательные эффекты. При применении аналогов простагландинов (травопрост) возможны гиперемия слизистой оболочки, чувство жжения, обратимое усиление роста ресниц, гиперемия кожи век. При длительном лечении более 3 месяцев наблюдается усиление пигментации радужки. К местным нежелательным эффектам при использовании неселективных бета-адреноблокаторов относят: сухость глаза, раздражение конъюнктивы, отек эпителия роговицы, точечный поверхностный кератит, аллергический блефароконъюнктивит. Инсталляции ингибиторов карбоангидразы могут вызвать следующие нежелательные местные эффекты: чувство кратковременного жжения в глазу непосредственно после закапывания, горечь во рту, точечная кератопатия, слезотечение, светобоязнь, местные аллергические реакции. У пациентов со сниженным количеством эндотелиальных клеток повышается риск развития отека роговицы. Возможно появление боли, покраснение глаз, развитие преходящей миопии и иридоциклита.

Наиболее близким к заявляемому является способ лечения глаукомы, включающий инсталляции в конъюнктивальный мешок глазных капель тимолола по 1 капле 2 раза в день (Глаукома. Национальное руководство / под ред. Е.А. Егорова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2013. с. 441-443).

Недостатком способа является то, что длительное применение тимолола вызывает синдром сухого глаза (ССГ), индуцированный как тимололом, так и входящими в состав капель консервантами, обладающими токсическим действием (Лебедев О.И. и соавт. Бензалкония хлорид как одна из причин недостаточной эффективности антиглаукоматозных операций. Офтальмохирургия. 2012; 2: 48-50), в 80,1% случаев отмечали появление признаков ССГ у больных, получавших бета-блокаторы. Консерванты, выполняя важную роль в предотвращении распада активного компонента и сохранении стерильности и стабильности содержимого флакона, при длительном ежедневном применении оказывают прямое и опосредованное негативное влияние на так называемую «переднюю поверхность глаза», включающую конъюнктиву, роговицу и слезную пленку, что проявляется субъективными и объективными признаками ССГ.

Учитывая, что первичной глаукомой страдают в основном люди пожилого и старческого возраста, то пациенты этой возрастной категории очень часто имеют различную сопутствующую патологию - артериальную гипертензию, сахарный диабет, ишемическую болезнь сердца, артрозы и др. Наиболее частой патологией пациентов пожилого и старческого возраста является артериальная гипертензия, которая регистрируется почти в 80% случаев в данной возрастной группе.

Серьезной проблемой в геронтологической практике являются полипатии - множество сопутствующих заболеваний в различных сочетаниях и соответственно большое число лекарственных препаратов, которые вынуждены принимать пожилые пациенты.

Задача изобретения состоит в том, чтобы улучшить результаты лечения больных глаукомой с сопутствующей артериальной гипертензией за счет выбора препарата действующего на оба заболевания с уменьшением нежелательных эффектов.

Поставленная задача достигается способом лечения первичной глаукомы у пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией путем назначения бета-блокатора. Дополнительно проводят обследование больного глаукомой у кардиолога и при выявлении артериальной гипертензии в качестве бета-блокатора назначают внутрь селективный бета-блокатор Беталок ЗОК от 25 мг до 100 мг 1 раз в сутки, у больного до и через неделю после каждого увеличения дозы определяют артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС) и внутриглазное давление, при АД в пределах возрастной нормы, ЧСС не менее 50 уд./мин, внутриглазном давлении 22 мм рт.ст. и ниже лечение считают эффективным и оставляют подобранную дозу бета-блокатора. При АД ниже 110/70 мм рт.ст., ЧСС менее 50 уд./мин, внутриглазном давлении выше 22 мм рт.ст. назначенную дозу Беталок ЗОК снижают и добавляют инсталляции глазных капель аналогов простагландинов 1 раз в сутки вечером; при неэффективной терапии добавляют ингибиторы карбоангидразы в виде глазных капель 3 раза в сутки. При АД выше или в пределах возрастной нормы, ЧСС не менее 50 уд./мин, внутриглазном давлении выше 22 мм рт.ст. назначают комбинированную терапию первичной глаукомы, к дозе Беталок ЗОК 100 мг 1 раз в сутки добавляют инсталляции глазных капель аналогов простагландинов 1 раз в сутки вечером; при неэффективной терапии добавляют ингибиторы карбоангидразы в виде глазных капель 3 раза в сутки; при неэффективном лечении повышенного внутриглазного давления рекомендуют оперативное лечение глаукомы.

Новизна изобретения заключается в лечении двух заболеваний различных органов и систем (глаукомы и артериальной гипертензии) таблеткой бета-блокатора.

Предлагаемый способ позволяет получить новый технический результат:

- существенно уменьшить медикаментозную (токсическую) нагрузку на систему детоксикации организма, так как используется один препарат, действующий на оба заболевания;

- уменьшить неблагоприятное воздействие глазных капель (основного действующего вещества и консервантов) на ткани глазного яблока (развитие синдрома сухого глаза, отека эпителия роговицы, точечного поверхностного кератита, аллергического блефароконъюнктивита и др.);

- уменьшить неблагоприятное системное влияние глазных капель на пациента (развитие брадикардии, приступа бронхиальной астмы, стенокардии при назначении тимолола малеата; развитие блефароконъюнктивита, керотувеита, артралгий и миозита и др. воспалительных процессов при назначении инсталляций аналогов простагландинов).

В отличие от обычных таблетированных лекарственных форм селективных β₁-адреноблокаторов (включая метопролол тартрат), при применении препарата Беталок ЗОК наблюдается постоянная концентрация препарата в плазме крови и обеспечивается устойчивый клинический эффект (β₁-блокада) в течение более чем 24 ч. Вследствие отсутствия явных пиковых концентраций в плазме, клинически Беталок ЗОК характеризуется лучшей β₁-селективностью по сравнению с обычными таблетированными формами β₁-адреноблокаторов. Кроме того, в значительной степени уменьшается потенциальный риск побочных эффектов, наблюдаемых при пиковых концентрациях препарата в плазме, например брадикардия и слабость в ногах при ходьбе.

Применение препарата Беталок Зок при артериальной гипертензии приводит к значительному снижению артериального давления в течение более чем 24 ч как в положении лежа и стоя, так и при нагрузке. В начале терапии метопрололом отмечается увеличение сосудистого сопротивления. Однако при длительном приеме возможно снижение АД вследствие уменьшения сосудистого сопротивления при неизменном сердечном выбросе. В MERIT-HF (исследовании выживаемости при хронической сердечной недостаточности (класс II-IV по классификации NYHA) и сниженной фракцией сердечного выброса (≤0,40), включавшем 3991 пациента) Беталок ЗОК показал повышение выживаемости и снижение частоты госпитализаций. При длительном лечении пациенты достигали общего улучшения симптомов (по классам NYHA). Также терапия с применением Беталок ЗОК показала повышение фракции выброса левого желудочка, снижение конечного систолического и конечного диастолического объемов левого желудочка. Улучшение качества жизни при лечении препаратом Беталок ЗОК наблюдали у пациентов после инфаркта миокарда.

Рекомендуемая начальная доза Беталок ЗОК в течение первой недели составляет 25 мг 1 раз в сутки. При необходимости дозу можно увеличить до 100 мг 1 раз в сутки. Беталок ЗОК предназначен для ежедневного приема один раз в сутки, рекомендуется принимать препарат утром. Таблетку Беталок ЗОК следует проглатывать, запивая жидкостью. Таблетки (или таблетки, разделенные пополам) не следует разжевывать или крошить. Прием пищи не влияет на биодоступность препарата. При подборе дозы необходимо избегать развития брадикардии. При применении препарата Беталок ЗОК наблюдается постоянная концентрация препарата в плазме крови и обеспечивается устойчивый клинический эффект (блокада бета-адренорецепторов) в течение более 24 ч.

Оценка офтальмогипотензивного эффекта (контроль ВГД) проводится одновременно с определением артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) через неделю после каждого изменения дозы препарата. Далее кратность контроля внутриглазного давления (ВГД) и зрительных функций зависит от стадии глаукомы, уровня ВГД и других факторов.

Показатели нормального артериального давления для разных возрастных периодов: 16-20 лет - 100/70 - 120/80; 20-40 лет - 120/70 - 130/80; 40-60 лет - до 140/90; старше 60 лет - до 150/90 мм рт.ст. (http://kardiologia.policlinica.ru/kar42.html).

Эффективность способа доказана в клинике.

Пролечено 19 больных первичной глаукомой, страдающих артериальной гипертонией. У 11 больных (22 глаза) ВГД было компенсировано только приемом Беталок ЗОК в дозе 25-50 мг. У 3 больных (6 глаз) ВГД было компенсировано назначением Беталок ЗОК в дозе 50-100 мг и глазными каплями Ксалатан 1 раз в день вечером. У 5 больных (9 глаз) ВГД было компенсировано назначением Беталок ЗОК в дозе 50-100 мг, глазными каплями Ксалатан 1 раз в день вечером и Дорзопт по 1 капле 3 раза в день.

Способ осуществляется следующим образом. Проводят дополнительно обследование больного с первичной глаукомой у кардиолога и при выявлении артериальной гипертензии в качестве бета-блокатора назначают внутрь селективный бета-блокатор Беталок ЗОК от 25 мг до 100 мг 1 раз в сутки, у больного до и через неделю после каждого увеличения дозы определяют артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС) и внутриглазное давление, при АД в пределах возрастной нормы, ЧСС не менее 50 уд./мин, внутриглазном давлении 22 мм рт.ст. и ниже лечение считают эффективным и оставляют подобранную дозу бета-блокатора.

В случаях при снижении АД ниже 110/70 мм рт.ст., ЧСС менее 50 уд./мин, но внутриглазном давлении выше 22 мм рт.ст. назначенную дозу Беталок ЗОК снижают и добавляют инсталляции глазных капель аналогов простагландинов (ксалатан, траватан) 1 раз в сутки вечером; при неэффективной терапии добавляют ингибиторы карбоангидразы (азопт или дорзопт) в виде глазных капель 3 раза в сутки.

При АД выше или в пределах возрастной нормы, ЧСС не менее 50 уд./мин, внутриглазном давлении выше 22 мм рт.ст. назначают комбинированную терапию первичной глаукомы, к дозе Беталок ЗОК 100 мг 1 раз в сутки добавляют инсталляции глазных капель аналогов простагландинов 1 раз в сутки вечером; при неэффективной терапии добавляют ингибиторы карбоангидразы в виде глазных капель 3 раза в сутки; при неэффективном лечении рекомендуют оперативное лечение глаукомы.

Клинический пример 1

Больная А., 71 год, с диагнозом: первичная открытоугольная глаукома Ib правого глаза; Ia левого глаза. Начальная катаракта обоих глаз. Сопутствующий диагноз: АГ II степени, риск 2.

Глаукома впервые выявлена. Лечения глаукомы не проводилось. Для коррекции артериального давления принимала Энап в дозе 5 мг 1 раз в сутки.

OD - Vis=0,8 н/к ВГД=29 мм рт.ст.

OS - Vis=0,9 н/к ВГД=24 мм рт.ст.

При биомикроскопии выявлена незначительная субатрофия радужек, псевдоэксфолиации на сумке хрусталика. Клиновидные помутнения в коре хрусталиков. На глазном дне - глаукоматозная атрофия зрительных нервов.

АД=162/75 мм рт.ст., ЧСС=71 уд./мин.

Больная обследована и консультирована кардиологом. Была рекомендована замена Энапа на Беталок ЗОК в дозе 25 мг утром.

Осмотрена через неделю. Общее состояние удовлетворительное. АД=138/65 мм рт.ст., пульс 60 уд./мин.

OD - Vis=0,8 н/к ВГД=22 мм рт.ст.

OS - Vis=0,9 н/к ВГД=20 мм рт.ст.

Рекомендовано лечение продолжить и диспансерное наблюдение кардиолога и офтальмолога. Способ позволил снизить ВГД за счет приема таблеток Беталок ЗОК и не назначать препараты в виде глазных капель.

Клинический пример 2

Больная Ч., 61 год, с диагнозом: Первичная открытоугольная глаукома обоих глаз. Ia OD; Ic OS. Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия III степени, риск 2, ХСН₀. Для коррекции артериального давления принимала Энап в дозе 5 мг 1 раз в сутки.

Диагноз глаукомы уставлен впервые. Лечения глаукомы не было.

OD - Острота зрения 0,3 с/к+2,0=1,0 ВГД=26 мм рт.ст.

OS - Острота зрения 0,3 с/к+2,0=1,0 ВГД=34 мм рт.ст.

При биомикроскопии выявлена незначительная субатрофия радужек, хрусталики прозрачные. На глазном дне - глаукоматозная атрофия зрительных нервов.

АД=167/90 мм рт.ст., пульс 74 уд./мин.

Больная обследована и консультирована кардиологом. Был рекомендован Беталок ЗОК в дозе 50 мг утром.

Через 1 неделю после первого визита: OD - ВГД=23 мм рт.ст., OS - ВГД=28 мм рт.ст., АД=150/78 мм рт.ст., ЧСС=68 уд./мин. Кардиолог увеличил дозу Беталок ЗОК 100 мг утром.

Через 2 недели после первого визита: OD - ВГД=21 мм рт.ст., OS - ВГД=24 мм. рт.ст., АД=110/60 мм рт.ст., ЧСС=52 уд./мин. Кардиолог снизил дозу Беталок ЗОК до 50 мг утром. Добавлены глазные капли Ксалатан по 1 капле 1 раз вечером в оба глаза.

Через 6 недель: OD - ВГД=17 мм рт.ст., OS - ВГД=19 мм рт.ст., АД=118/68 мм рт.ст., ЧСС=62 уд./мин. Рекомендовано лечение продолжить и диспансерное наблюдение кардиолога и офтальмолога. Способ позволил сократить количество применяемых глазных капель.

Клинический пример 3

Больной П., 56 лет, с диагнозом: Первичная открытоугольная глаукома обоих глаз. IIb OD; IIIc OS. Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия III степени, риск 2, ХСН₀. Для коррекции артериального давления принимал Энап в дозе 10 мг 1 раз в сутки.

Диагноз глаукомы уставлен впервые. Лечения по поводу глаукомы не получал.

OD - Острота зрения 0,3 с/к+2,0=1,0 ВГД=29 мм рт.ст.

OS - Острота зрения 0,3 с/к+2,0=1,0 ВГД=36 мм рт.ст.

При биомикроскопии выявлена незначительная субатрофия радужек, хрусталики прозрачные. На глазном дне - глаукоматозная атрофия зрительных нервов.

АД=167/87 мм рт.ст., ЧСС=74 уд./мин.

Больной обследован и консультирован кардиологом. Был рекомендован Беталок ЗОК в дозе 25 мг утром.

Через 1 неделю после первого визита: OD - ВГД = 27 мм рт.ст., OS - ВГД = 32 мм рт.ст., АД = 162/77 мм рт.ст., ЧСС = 72 уд./мин. Кардиолог увеличил дозу Беталок ЗОК до 50 мг утром.

Через 2 недели после первого визита: OD - ВГД=25 мм рт.ст., OS - ВГД = 28 мм рт.ст., АД = 148/78 мм рт.ст., ЧСС = 56 уд./мин. Увеличена доза Беталок ЗОК до 100 мг утром.

Через 3 недели после первого визита: OD - ВГД = 22 мм рт.ст., OS - ВГД = 24 мм рт.ст., АД = 132/65 мм рт.ст., ЧСС = 51 уд./мин. Добавлены глазные капли Ксалатан по 1 капле 1 раз вечером в оба глаза.

Через 4 недели после первого визита: OD - ВГД = 20 мм рт.ст., OS - ВГД = 23 мм рт.ст., АД = 126/62 мм рт.ст., ЧСС = 58 уд./мин. К лечению добавлены глазные капли Дорзопт по 1 капле 3 раза в день в оба глаза.

Через 5 недель после первого визита: OD - ВГД = 17 мм рт.ст., OS - ВГД = 18 мм рт.ст., АД = 125/68 мм рт.ст., ЧСС = 56 уд./мин.

Рекомендовано лечение продолжить и диспансерное наблюдение кардиолога и офтальмолога.