СПОСОБ КОНТРАСТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ВО ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНТЕГРАДНОЙ РЕКАНАЛИЗАЦИИ ХРОНИЧЕСКИ ОККЛЮЗИРОВАННЫХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ (ХОКА)

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к эндоваскулярной диагностике, и может быть использовано в ангиохирургии для контрастирования коронарных артерий при эндоваскулярном лечении ХОКА.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место среди основных причин летальности практически во всех регионах и странах, а мужчины работоспособного возраста составляют основную часть группы риска по указанной кардиальной патологии. От ИБС ежегодно умирают 650 000 европейцев, а ОИМ ежегодно является причиной смерти примерно у 420 000 человек [American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines, Circulation, 2006]. По данным Л.А. Бокерия и соавт. в 2004 г. заболеваемость ИБС в Российской Федерации (в расчете на 100 000 взрослого населения) составила 483, с ростом на 3,2% по отношению к предыдущему году.

В настоящее время в лечении больных ИБС эндоваскулярные методы занимают одно из ведущих мест и активно применяются в кардиологической практике. Ангиопластика и стентирование коронарных артерий стали рутинными методами лечения пациентов с ИБС. Наиболее сложной для интервенционной коррекции формой поражения коронарных артерий при атеросклеротическом процессе является тотальная хроническая окклюзия (ХОКА), полное перекрытие просвета артерии более 3 месяцев с формированием коллатерального кровотока дистальнее. Частота встречаемости ХОКА при выполнении селективной коронарографии (СКГ) составляет 20-30%. Наиболее распространенным интервенционным методом лечения ХОКА является антеградная механическая проводниковая реканализация. Данный метод сопряжен с высоким риском перфорации артерии. Проведение проводника через стенку сосуда в экстравазальное пространство и дальнейшее применение катетерной баллонной ангиопластики могут привести к развитию жизнеугрожающего состояния пациента, тампонаде сердца. Качество визуализации целевой артерии, а также визуализация дистальной культи играют ведущую роль в достижении положительного результата вмешательства при коррекции ХОКА. Среди методов визуализации применяют ипсилатеральное, контрлатеральное и билатеральное контрастирование коронарных артерий.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ контрастирования коронарных артерий во время проведения антеградной реканализации хронически окклюзированных коронарных артерий (ХОКА), включающий проведение ангиографического исследования с применением ипсилатерального, или контрлатерального, или билатерального контрастирования и анализ ангиограмм с выявлением характеристик коллатерального кровотока.

Известный способ осуществляют следующим образом.

При эндоваскулярном вмешательстве осуществляют местную анестезию области предстоящей пункции. Выбор сосудистого доступа определяется оператором и зависит от клинического состояния пациента, сопутствующего мультифокального атеросклеротического поражения магистральных сосудов и инструментальных возможностей клиники. Проводят бедренный или лучевой артериальный доступ. После местной анестезии выполняют пункцию по методике Сельдингера с одной из сторон с последующей установкой интродъюсера. Через осуществленный артериальный доступ в восходящий отдел аорты заводят направляющий или диагностический катетер (в зависимости от поставленной цели) определенной модификации (зависит от целевой артерии). Выполняют селективную катетеризацию интересующей коронарной артерии. Через систему трасс и установленный в интересующую область катетер со скоростью 2-4 мл/с вводят 5-10 мл рентгеноконтрастного вещества. Достигают тугого заполнения целевой коронарной артерии с последующей записью полученного результата. Ангиографии выполняют в нескольких проекциях, оптимально подходящих для интересующей оператора области. При недостаточности ипсилатерального контрастирования применяют контрлатеральное. Для этого меняют использованный катетер на другую модификацию, селективно устанавливают его в незаинтересованную коронарную артерию и выполняют ее тугое заполнение. При достижении визуализации коллатерального кровотока в целевой артерии производят ангиографические записи в подходящих для интервенционной коррекции проекциях. Использование одностороннего доступа является оптимальным при достижении качественной визуализации через направляющий катетер во время выполнения антеградной реканализации. При отсутствии выраженного внутрисистемного коллатерального кровотока используют контрлатеральное контрастирование, которое позволяет определить развитость межсистемных коллатералей и оценить качество визуализации артерии реципиента. При необходимости оператор выполняет дополнительный артериальный доступ и, используя второй коронарный катетер, осуществляет контрлатеральное или билатеральное контрастирование в процессе выполнения механической антеградной реканализации ХОКА.

Известный способ позволяет оценить выраженность гомо- и межсистемного коллатерального кровотока, а также обеспечить необходимое качество визуализации целевой артерии, что имеет значение при выборе размеров стентов с антипролиферативным покрытием. Качественное контрастирование постокклюзионных сегментов позволяет установить этажность поражения и спланировать ход операции, предупредить возможные жизнеугрожающие осложнения.

Однако применение билатерального контрастирования сопряжено с повышенным риском осложнений доступа, так как выполняется дополнительная артериальная пункция, и повышенным риском эмболических осложнений. К тому же применение дополнительного коронарного набора для ангиографии значительно удорожает манипуляцию. При применении метода билатерального контрастирования возможно использование большего объема контрастного вещества, так как задачей оператора является качественное, тугое заполнение как артерии донора, так и артерии реципиента коллатералей.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности диагностики путем обеспечения возможности объективной ангиографической оценки коллатерального кровотока, сокращение осложнений и предупреждение жизнеугрожающих состояний, а также удешевление процедуры исследования.

Технический результат достигается тем, что в известном способе контрастирования коронарных артерий во время проведения антеградной реканализации хронически окклюзированных коронарных артерий (ХОКА), включающем проведение ангиографического исследования и анализ ангиограмм с выявлением характеристик коллатерального кровотока, дополнительно исследуют типы коллатерального кровотока в постокклюзионном сегменте целевой коронарной артерии по его заполнению контрастным веществом и при визуализации постокклюзионного сегмента на всем протяжении или его фрагментарном заполнении с визуализацией дистальной культи за счет внутрисистемного коллатерального кровотока выполняют антеградную проводниковую реканализацию ХОКА, при заполнении постокклюзионного сегмента на большом протяжении без визуализации дистальной культи или фрагментарном заполнении без визуализации дистальной культи за счет внутрисистемных коллатералей выполняют контрлатеральное контрастирование, при визуализации постокклюзионного сегмента на всем протяжении или его фрагментарном заполнении с визуализацией дистальной культи за счет межсистемного коллатерального кровотока выполняют антеградную проводниковую реканализацию ХОКА

Изобретение отвечает критерию «новизна», так как при проведении патентно-информационных исследований не выявлены патентные и научно-технические источники, которые бы порочили новизну изобретения.

Новизна предлагаемого способа заключается в том, что дополнительно исследуют типы коллатерального кровотока в постокклюзионном сегменте целевой коронарной артерии по его заполнению контрастным веществом и при визуализации постокклюзионного сегмента на всем протяжении или его фрагментарном заполнении с визуализацией дистальной культи за счет внутрисистемного коллатерального кровотока выполняют антеградную проводниковую реканализацию ХОКА, при заполнении постокклюзионного сегмента на большом протяжении без визуализации дистальной культи или фрагментарном заполнении без визуализации дистальной культи за счет внутрисистемных коллатералей выполняют контрлатеральное контрастирование, при визуализации постокклюзионного сегмента на всем протяжении или его фрагментарном заполнении с визуализацией дистальной культи за счет межсистемного коллатерального кровотока выполняют антеградную проводниковую реканализацию ХОКА.

Предлагаемое изобретение отвечает критерию «изобретательский уровень», так как не выявлено технических решений с существенными признаками предлагаемого способа.

На сегодняшний день из литературных источников известны способы оценки коллатерального кровотока при ХОКА. К ним относится классификация коллатерального кровотока Rentrop K.Р. et al., классификация коллатералей Werner G.S. et al.

Классификация Rentrop K.Р. et al. дает информацию о коллатеральном кровотоке как по самим коллатералям, так и по постокклюзионным сегментам. [Rentrop K.Р., М. Cohen, Н. Blanke, and R.A. Phillips, Changes in collateral channel filling immediately after controlled coronary artery occlusion by an angioplasty balloon in human subjects. J Am Coll Cardiol, 1985. (3): p. 587-92.]

I степень - на коронарограммах видны приводящие пути (коллатеральные сосуды) без заполнения контрастным веществом коллатерализируемой артерии.

II степень - при коронарографии отмечается наличие коллатеральных сосудов и фрагментарное (не на всем протяжении) заполнение контрастным веществом «артерии-реципиента».

III степень - при коронарографии хорошо контрастируются коллатеральные ветви от «артерии-донора» и видно хорошее заполнение «артерии-реципиента» на всем протяжении.

К недостаткам указанной классификации в практическом применении относится отсутствие характеристики коллатерального заполнения постокклюзионных сегментов относительно окклюзирующего субстрата, визуализации дистальной культи.

Классификация Werner G.S. et al. распределяет коллатеральные артерии по степени развитости, основываясь на ангиографических характеристиках. [Werner G.S., М. Ferrari, S. Heinke, et al., Angiographic assessment of collateral connections in comparison with invasively determined collateral function in chronic coronary occlusions. Circulation, 2003. 107(15): p. 1972-7.]

Так, CC0 - это невидимые при ангиографии септальные коллатерали;

СС1 - нитевидные, прослеживающиеся только возле ветвей артерии донора;

СС2 - прослеживающиеся не на всем протяжении;

СС3 - крупные коллатеральные сосуды, видимые на всем протяжении от артерии донора до дистального сегмента окклюзированной артерии.

Данная классификация полезна для оценки развитости коллатералей с целью выбора метода ретроградной реканализации, но среди ее недостатков можно отметить отсутствие описания постокклюзионных сегментов целевой артерии.

Таким образом, на основании этих способов не представляется возможным точно оценить ангиографические типы коллатерального кровотока в постокклюзионных сегментах коронарных артерий, а следовательно, выбрать метод визуализации при выполнении антеградной механической реканализации ХОКА.

В настоящее время известны три способа контрастирования при выполнении реканализации ХОКА: ипсилатеральное, когда контрастное вещество вводится в проксимальный сегмент целевой артерии, а визуализация постокклюзионных сегментов осуществляется за счет внутрисистемных коллатералей; контрлатеральное контрастирование, когда контрастное вещество вводится в незаинтересованную коронарную артерию и за счет межсистемного коллатерального кровотока осуществляется визуализация постокклюзионных сегментов пораженной коронарной артерии; билатеральное контрастирование - сочетание ипси- и контрлатерального методов.

Из источников научно-медицинской литературы авторы обнаружили следующее.

В «Руководстве по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов» под редакцией Л.А. Бокерии и Б.Г. Алекяна [Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов / Под редакцией Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекяна. Т. 3. Рентгеноэндоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца. - М.: - НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008. - 648 с., стр. 533] отмечено: «Выполнение коронарографии с точной детальной оценкой анатомии пораженной артерии в целом и окклюзированного сегмента, в частности, с визуализацией постокклюзионных отделов играет важную роль в проведении процедуры реваскуляризации. В ряде случаев, при межсистемных коллатералях, одновременная коронарография пораженного сосуда и артерии - источника коллатералей - способствует более точному определению возможного хода и протяженности окклюзированного сегмента».

В инструкции по методам интервенционного лечения пациентов с ИБС, имеющих хронические окклюзированные поражения коронарных артерий, предложенной Министерством здравоохранения Республики Беларусь [http://med.by/methods/pdf/l57-1113.pdf 4.4. Технология проведения реканализации хронических окклюзионных поражений коронарных артерий антеградным доступом; http://www.medvestnik.by/ru/issues/a_10459.html], рекомендуется при наличии коллатерального кровотока из бассейна противоположной артерии дополнительно установить диагностический катетер в донорскую артерию, после чего выполнить одновременное билатеральное контрастирование донорской артерии и окклюзированной артерии-реципиента. В данной инструкции отмечено, что билатеральное контрастирование позволяет более точно определить протяженность окклюзии, а также детально оценить морфологию сосуда дистальнее зоны окклюзии.

В статье «Эндоваскулярная ангиопластика при хроническом окклюзирующем поражении коронарных артерий: советы и рекомендации», опубликованной в 2003 г. в «Международном журнале интервенционной кардиоангиологии» автор Ш. Сайто (клиника Шонан-Камакура, Камакура, Япония) рекомендует: «Если ипсилатеральная коронарная ангиография не может помочь в определении «маршрута» основной магистрали дистальнее окклюзии, можно прибегнуть к проведению одновременной контрлатеральной ангиографии». Автор уточняет, что следует предпочесть одностороннюю бедренную пункцию двусторонней.

В статье «Реканализация хронических тотальных окклюзий коронарных артерий: состояние проблемы и собственный опыт» коллектива авторов В.В. Верин, С.М. Селютин, С.Н. Качалов, опубликованной в журнале «Креативная кардиология», 2010 г., говориться о введении контрастного вещества в контрлатеральные коронарные артерии с целью визуализации дистальной части окклюзированного сосуда через коллатерали как о значимом и общепринятом методе, но без показаний к ее применению.

В докторской диссертации Виллера А.Г. «Хирургическая эндоваскулярная реканализация венечных артерий и аутовенозных шунтов», 2007 г., упоминается метод эндоваскулярной реканализации с применением билатерального контрастирования, но показания для применения данного метода не указаны. В научных трудах Бирюкова А.В. «Эндоваскулярная ретроградная реканализация хронических окклюзий коронарных артерий», 2010 г., Рузанова И.С.«Оценка непосредственных и отдаленных клинических результатов разных способов реканализации хронических окклюзий коронарных артерий», 2012 г., говорится о билатеральных методах реканализации с практическим применением классификации Werner G.S. et al., но сам метод билатерального контрастирования и показания для его применения не освещены.

Таким образом, необходимы объективные критерии выбора способа контрастирования коронарных артерий при выполнении эндоваскулярного лечения ХОКА с учетом типов коллатерального кровотока.

Предлагаемый способ позволяет получить следующий технический результат.

Предлагаемый способ позволяет повысить точность диагностики путем обеспечения возможности объективной ангиографической оценки коллатерального кровотока.

Выбор метода контрастирования, руководствуясь типом коллатерального кровотока в постокклюзионном сегменте целевой артерии, позволяет ограничить рутинное применение контр- и билатерального контрастирования, уменьшит стоимость процедуры за счет экономии набора для СКГ, меньшего объема использованного контрастного вещества, позволит снизить риски возникновения осложнений доступа и возможной тромбоэмболии. Четкие показания для применения контр- и билатерального методов контрастирования при типах коллатерального кровотока без визуализации дистальной культи позволяют снизить риски возникновения такого жизнеугрожающего осложнения, как тампонада сердца.

В целевой окклюзированной артерии авторы выделяют следующие сегменты: сегмент артерии, расположенный проксимальнее окклюзирующего субстрата, сегмент артерии, содержащий сам окклюзирующий субстрат, и постокклюзионный сегмент целевой артерии. Авторы посчитали необходимым введение аббревиатуры RAI (retrogradearteryimage), подчеркивающей описательную характеристику ретроградного (коллатерального) заполнения целевой артерии.

Предлагаемое изобретение поясняется графическим материалом.

На фиг. 1-5 схематично изображена окклюзированная артерия и типы коллатерального кровотока в постокклюзионном сегменте. Более светлый закрашенный тон означает частичное контрастирование артерии, более темный тон означает полное контрастирование артерии.

На фиг. 1-5 обозначено:

1 - сегмент артерии проксимальнее окклюзии

2 - окклюзированный сегмент,

3 - сегмент артерии дистальнее окклюзии

На фиг. 1 показано отсутствие визуализации постокклюзионного сегмента. Такой тип коллатерального кровотока в постокклюзионном сегменте назван RAI-0.

На фиг. 2 показана визуализация постокклюзионного сегмента на всем протяжении, от окклюзирующего субстрата 2 до терминальных ветвей. Такой тип коллатерального кровотока в постокклюзионном сегменте назван RAI-III.

На фиг. 3 показано фрагментарное заполнение постокклюзионного сегмента 3 с визуализацией фрагмента, прилежащего к дистальной капсуле окклюзированного сегмента 2. Такой тип коллатерального кровотока в постокклюзионном сегменте назван RAI-Ia.

На фиг. 4 показано фрагментарное заполнение постокклюзионного сегмента 3 без визуализации фрагмента, прилежащего к дистальной капсуле окклюзированного сегмента 2. Такой тип коллатерального кровотока в постокклюзионном сегменте назван RAI-Ib.

На фиг. 5 показано коллатеральное заполнение постокклюзионного сегмента 3 на большем протяжении, но без визуализации фрагмента прилежащего к окклюзирующему субстрату 2. Такой тип коллатерального кровотока в постокклюзионном сегменте назван RAI-II.

Графические материал содержат также фотоангиограммы 6-10.

На фиг. 6 представлена фотоангиограмма окклюзии передней нисходящей артерии от устья - тип коллатерального кровотока RAI-0, который представляет собой отсутствие ипсилатерального кровотока дистальнее окклюзирующего субстрата (не определяется поступление контрастного вещества). Проекция LAO 39°, caud 38°.

На фиг. 7 представлена фотоангиограмма окклюзии правой коронарной артерии в проксимальном сегменте - показан тип RAI-III, который представляет собой коллатеральное заполнение постокклюзионного сегмента на всем протяжении, от дистальной культи до терминальных ветвей окклюзированной артерии. Проекция LAO 40°, cran 1°.

На фиг. 8 представлена фотоангиограмма окклюзии проксимального сегмента правой коронарной артерии - тип RAI-Ia, представляющий собой визуализацию фрагментарного заполнения постокклюзионного сегмента за счет коллатерального кровотока с ангиографическим определением дистальной культи. Проекция LAO 37°, cran 5°.

На фиг. 9 представлена фотоангиограмма окклюзии проксимального сегмента правой коронарной артерии - тип RAI-Ib, который представляет собой визуализацию фрагментарного заполнения постокклюзионного сегмента за счет коллатерального кровотока без ангиографического определения дистальной культи. Проекция LAO 25°, cran 27°.

На фиг. 10 представлена фотоангиограмма окклюзии проксимального сегмента передней нисходящей артерии и применение контрлатерального контрастирования - тип RAI-II, который представляет коллатеральное заполнение постокклюзионного сегмента на большом протяжении, но без визуализации дистальной культи. Проекция RAO 24°, cran 21°.

На фиг. 11-26 даны фтоангиограммы к выпискам из историй

Способ контрастирования во время эндоваскулярного лечения ХОКА осуществляют по ангиографическим типам коллатерального кровотока, полученным ипсилатеральным доступом. Так, при кровотоке за счет внутрисистемных коллатералей в постокклюзионных сегментах типа RAI-III, RAI-Ia выполняют антеградную механическую проводниковую реканализацию с ипсилатеральным контрастированием. Данные ангиографические варианты являются оптимальными для интервенционной коррекции, потому что они позволяют визуализировать дистальную культю, определить истинную протяженность окклюзии и представить верный маршрут проведения коронарного проводника через область окклюзии. При кровотоке типа RAI-Ib, RAI-II выполняют реканализацию с последующим прямым ангиографическим подтверждением расположения коронарного проводника в просвете сосуда дистальнее поражения как минимум в двух взаимоперпендикулярных проекциях. При несоответствии расположения тени коронарного проводника визуализируемым постокклюзионным сегментам применяют контрлатеральное контрастирование. Для этого осуществляют пункцию свободной от направляющего катетера общей бедренной или лучевой артерии, селективно катетеризируют незаинтересованную коронарную артерию и выполняют коронарограммы, в оптимально подходящих проекциях. При изменении типа коллатерального кровотока на RAI-Ia или RAI-III реканализацию выполняют под контролем контрлатерального контрастирования. В случаях отсутствия визуализации коллатерального кровотока типа RAI-Ia, RAI-III только за счет ипсилатерального или контрлатерального контрастирования, а также для определения истинной протяженности окклюзии возможно применение билатерального контрастирования. В случаях внутрисистемного коллатерального кровотока типа RAI-0 при антеградных методиках реканализации ХОКА необходимо всегда применять контр- или билатеральное контрастирование.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

В условиях рентгеноперационной больному выполняют селективную коронарографию в стандартных проекциях, с тугим заполнением правой и левой коронарных артерий, с записью результата контрастирования от артериальной до венозной фазы и определения максимального коллатерального заполнения окклюзированной артерии. Затем по ангиограммам определяют тип коллатерального кровотока в постокклюзионном сегменте целевой коронарной артерии за счет внутри- и межсистемных коллатералей. При визуализации постокклюзионного сегмента на всем протяжении или его фрагментарном заполнении с визуализацией дистальной культи за счет внутрисистемного коллатерального кровотока выполняют антеградную проводниковую реканализацию ХОКА с применением ипсилатерального контрастирования. При заполнении постокклюзионного сегмента на большом протяжении без визуализации дистальной культи или фрагментарном заполнении без визуализации дистальной культи за счет внутрисистемных коллатералей выполняют контрлатеральное контрастирование. При визуализации постокклюзионного сегмента на всем протяжении или его фрагментарном заполнении с визуализацией дистальной культи за счет межсистемного коллатерального кровотока выполняют антеградную проводниковую реканализацию ХОКА с применением контрлатерального контрастирования.

Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из историй болезни.

Пример №1.

Пациент Б., 51 г., поступил в ГБУЗ НО «СККБ» с диагнозом: ИБС, ПИКС, безболевая ишемия миокарда, частая желудочковая экстрасистолия. Сопутствующее заболевание: артериальная гипертензия стадия 3, осложненная, риск 3.

Жалобы при поступлении на общую нехватку воздуха при физической нагрузке. Повышение АД до 180/100 мм рт.ст.

Коронарный анамнез в течение 5 лет, когда впервые отметил повышение АД и появление указанных жалоб. Во время проф. осмотра зафиксированы изменения на ЭКГ в виде Q-рубца по нижней стенке ЛЖ.

ЭКГ - монитор: ритм синусовый, ЧСС 61 ударов в минуту. Вентрикулярная эктопия составила 1157 политопных экстрасистол. В течение всего мониторинга элевация ST сегмента до 2 мм в отведениях V1-V3. Депрессия ST сегмента на 1 мм в отведениях II, III, aVF, V6 длительностью до 10 мин. ЭХО-КГ: Ао 38 мм, ЛП 40×31 мм, ПП 42×34 мм, КДО 166 мл, КСО 84 мл, ФВ ЛЖ 50%. Клапанные структуры умеренно уплотнены, увеличена полость ЛЖ. Акинез нижнего сегмента в средней трети и базальной трети, гипокинез нижнеперегородочного сегмента ЛЖ.

Лабораторные данные:

OAK: Le 6,3*10⁹/л, Er 5,01*10¹²/л, Hg 161 г/л, ЦП 0,96, СОЭ 2 мм/ч, п=6%, с=55%, э=1%, м=7%, лим=37%.

БАК: К⁺ 4,2 ммоль/л, Na⁺ 140 ммоль/л, холестерин 191 мг/дл (N 81-239), триглицериды 146 мг/дл (N 35-169), ЛПВП 46 мг/дл (N 30-85), КА 3,16 (N 1,00-3,00), ЛПНП 116,3 мг/дл (N 65-174), АлАТ 27 U/л, АсАТ 18,4 U/л, Bi 1,1 мг/дл, мочевина 35,7 мг/дл (10-45), глюкоза 86,3 мг/дл (N 65-110), общий белок 7,1 г/дл.

OAM: сахар отриц., относительная плотность 1030, рН 5, белка нет, эпителиальные клетки единичные в поле зрения, лейкоциты единичные в поле зрения.

По данным СКГ: правый тип коронарного кровотока. Двухсосудистое атеросклеротическое поражение коронарных артерий с сужением просвета ПНА в среднем сегменте 1-2 степени. Стеноз 2 степени устья диагональной ветви (ДВ). Окклюзия правой коронарной артерии (ПКА) в среднем сегменте.

Выполнены реканализация, КБА ПКА, задней нисходящей артерии (ЗНА), заднебоковой ветви (ЗБВ), стентирование ПКА в проксимальном и среднем сегментах. В данном клиническом примере доступ осуществлен через общую бедренную артерию справа. В восходящий отдел аорты заведен направляющий катетер модификации JR 4,0 7F. Выполнена селективная катетеризация ПКА. На контрольных ангиограммах установлен внутрисистемный коллатеральный кровоток типа RAI-0 (фиг. 11). Выполнены попытки механической проводниковой реканализации ПКА гидрофильным проводником Pilot 150. Учитывая отсутствие косвенных признаков внутрисосудистого расположения проводника, решено перейти к применению метода билатерального контрастирования. Под местной анестезией осуществлен доступ через общую бедренную артерию слева. В восходящий отдел аорты заведен диагностический катетер JL 6F. Выполнена селективная катетеризация ЛКА. При введении рентгеноконтрастного вещества в ЛКА отмечен коллатеральный кровоток по ПКА типа RAI-Ia (фиг. 12). Под контролем контрлатерального контрастирования выполнена реканализация ХОКА ПКА с прямым ангиографическим подтверждением внутрисосудистого расположения коронарного проводника в ЗБВ (фиг. 13). После КБА ПКА и во время выполнения билатерального контрастирования установлена многоуровневость поражения и истинная протяженность окклюзии (фиг. 14). Для достижения оптимального ангиографического результата потребовалось имплантировать два коронарных стента: в средний сегмент ПКА был установлен стент с антипролиферативным покрытием Partner 2,5-29 мм, а в проксимальный сегмент ПКА - голометаллический коронарный стент Skylor 3,5-25 мм (фиг. 15). Для выполнения процедуры потребовалось 350 мл рентгеноконтрастного вещества «Ультравист 370». Общее время флюороскопии составило 34 минуты.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Как демонстрирует данный клинический случай, применение билатерального контрастирования при типе коллатерального кровотока за счет внутрисистемных коллатералей RAI-0 позволяет оптимизировать визуализацию постокклюзионных сегментов до типа RAI-Ia, что дает возможность выполнить безопасную КБА и последующее стентирование пораженной коронарной артерии.

Пример №2.

Пациент В., 53 лет, поступил в ГБУЗ НО «СККБ» с диагнозом: «ИБС; нестабильная стенокардия, НК 1». Из сопутствующих заболеваний была отмечена артериальная гипертензия 3, осложненная, риск 4.

Жалобы при поступлении на боли в области сердца, возникающие в покое, при небольшой физической нагрузке, до 5 раз в сутки, продолжительностью до 30 мин, купируемые нитросорбидом.

Коронарный анамнез в течение 5 лет, когда стал отмечать боли в области сердца. Более 10 лет страдает повышением АД. Регулярно не лечился.

По данным ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС 96 в мин, нормограмма, гипертрофия ЛЖ.

ЭХО-КГ: концентрическая гипертрофия ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ I типа. Сократимость ЛЖ по сегментам равномерная. ФВ 56%.

Лаб. исследования: Hb 152 г/л, ЭР 4,5 млн, ЛЕ 6,8 тыс., тромбоциты 195 тыс., СОЭ 5 мм/час. Билирубин общ 1,2 мг/дл, прямой 0,85 мг/дл, глюкоза 104,9 мг/дл, мочевина 31,8 мг/дл, креатинин 1,0 мг/дл, АсАТ 36,2, АлАТ 23,9. CHolestB 147 mg/dl, trigl 124 mg/dl, HDL 51 mg/dl, LDL 71,6 mg/dl, VLDL 24,9 mg/dl, MHO 1,15, фибриноген 3,1 г/л.

Анализ мочи общ - уд. вес 1019, белок - отр., сахар - отр., ЛЕ ед. в п/зр, слизь +.

Группа крови А(II), резус-фактор положительный.

По данным СКГ: левый тип коронарного кровотока. Окклюзия среднего сегмента ПНА, стеноз 2 степени устья ПНА, окклюзия дистального сегмента OA, стеноз 2 степени среднего сегмента OA, стеноз 2 степени устья ВТК 1.

Данный клинический случай является наглядным, так как пациенту выполнялось два эндоваскулярных вмешательства по поводу реканализации ХОКА ПНА. Первая попытка была выполнена с контрастированием ПНА только за счет внутрисистемных коллатералей. В ЛКА селективно установили направляющий катетер модификации EBU 4,0-7F. При введении контрастного вещества в ЛКА по ПНА дистальнее окклюзии определялся коллатеральный кровоток типа RAI-II. Предприняты многократные попытки провести проводники Fielder и Conquest дистальнее поражения. На контрольных коронарограммах отмечено экстравазальное расположение кончика проводника (фиг. 16). Учитывая высокий риск развития тампонады сердца, решено выполнить повторную попытку реканализации ХОКА вторым этапом.

При повторном вмешательстве использовали билатеральное контрастирование, позволившее оптимизировать визуализацию коллатерального кровотока по ПНА до типа RAI-III (фиг. 17). Так, в ЛКА правым бедренным доступом был селективно установлен направляющий катетер РВ 4,0-7F, а левым бедренным доступом в устье ПКА установлен диагностический катетер JR 6F. Механическая проводниковая реканализация ХОКА ПНА осуществлялась с использованием коронарных проводников Pilot 200 и ConquestPro 12. Под контролем контрлатерального контрастирования удалось провести коронарный проводник внутрисосудисто в дистальные сегменты ПНА (фиг. 18). Последующая КБА и имплантация двух коронарных стентов позволили получить хороший ангиографический результат (фиг. 19). Первая попытка потребовала использования 300 мл «Ультравист 370» и 28 минут флюороскопии. Реканализация и стентирование ПНА были осуществлены вторым этапом с использованием 400 мл «Ультравист 370» и 18 минут флюороскопии. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Пример №3.

Пациент Г., 60 лет, поступил в ГБУЗ НО «СККБ» с диагнозом: ИБС, ПИКС, стенокардия напряжения 3 КФК, НК 2А.

Из сопутствующих заболеваний были отмечены облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Артериальная гипертензия 3, осложненная, риск 4.

Пациент отмечал жалобы на давящие, сжимающие боли в грудной клетке слева, возникающие при незначительной физической нагрузке 3-5 раз в сутки, купируемые нитроминтом.

Длительный анамнез артериальной гипертонии, регулярного лечения не получал, АД не контролировал. Коронарный анамнез с 2007 г., когда перенес ОИМ. Ухудшение состояния отмечает в течение последнего года в виде прогрессирования стенокардии.

По данным ЭКГ: ритм синусовый регулярный с ЧСС 54 удара в мин, нормограмма, очаговая внутрижелудочковая блокада, субэндокардиальные изменения по переднебоковой стенке.

По данным ЭХО-КГ: полость перикарда не расширена. Отмечается дилатация полостей сердца. КДО 192 мл, КСО 90 мл, ФВ 51%. Регургитация I степени на митральном клапане, недостаточность с регургитацией 0-1 степени на трехстворчатом клапане. Концентрическая гипертрофия ЛЖ.

Лабораторные исследования. Анализ крови: Hb 155 г/л, ЭР 4,78 млн, ЛЕ 9,1 тыс., тромбоциты 246 тыс., СОЭ 6 мм/ч. Глюкоза 89,2 мг/дл, мочевина 25,7 мг/дл, креатинин 1,0 мг/дл, билирубин общий 0,78 мг/дл, ОБ 63 г/л, АсАТ 16 U/1, АлАТ 21,5 U/1, амилаза 121,2 U/1. K⁺ 4,0 мм/л, Na⁺ 143 мм/л. Фибриноген 5,1 г/л, MHO 1,00, AT III 91,3%. CHolestB 221 mg/dl (N 81-239), trigly 177 mg/dl (N 35-169), HDL 50 mg/dl (N 30-85), LDL 136 mg/DL (N 65-174), VLDL 35,4 mg/dl (N 10-40,2), RISKIBS 4,4 (5,5).

Общий анализ мочи: удельный вес 1020, белок - отр., сахар - отр., ЛЕ 4-6 в поле зрения, слизь ++. Группа крови 0 (I), резус фактор отрицательный.

По данным СКГ: правый тип коронарного кровотока. Однососудистое атеросклеротическое поражение коронарных артерий с окклюзией ПКА в среднем сегменте.

Пациенту выполнены СКГ, аортография, артериография брахиоцефальной системы, реканализация, КБА, стентирование ПКА.

Во время выполнения СКГ при введении рентгеноконтрастного вещества в ЛКА отмечена визуализация межсистемного коллатерального кровотока по ПКА типа RAI-III (фиг. 20). При селективном введении контрастного вещества в устье ПКА определяется окклюзия среднего сегмента артерии с внутрисистемным коллатеральным кровотоком типа RAI-Ia дистальнее (фиг. 21). Учитывая оптимальную визуализацию постокклюзионных сегментов за счет внутрисистемных коллатералей, решено выполнить антеградную реканализацию ПКА, используя только ипсилатеральное контрастирование. Направляющий катетер JR 4,0 7F установлен в устье ПКА. По проведенному внутрисосудисто в дистальные отделы ПКА гидрофильному коронарному проводнику Pilot 150 в область поражения заведен баллонный катетер 2,0-20 мм. Выполнено несколько раздуваний баллона до 8-10 атм на 15-20 сек. Для достижения оптимального ангиографического результата потребовалась имплантация четырех коронарных стентов: на границе среднего и дистального сегментов ПКА имплантирован голометаллический стент Skylor 2,5-16 мм, в среднем сегменте - Skylor 2,5-25 мм, в области ХОКА имплантировали коронарный стент Partner 3,5-24 мм с антипролиферативным покрытием, в проксимальный сегмент ПКА - Skylor 3,5-24 мм (фиг. 22). Для выполнения процедуры потребовалось 500 мл рентгеноконтрастного вещества «Ультравист 370», общее время флюороскопии составило 12 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Пример №4.

Пациент Д., 44 лет, поступил в ГБУЗ НО «СККБ» с диагнозом: ИБС, ПИКС, ПИАС, стенокардия напряжения КФК 3, НК 2А.

Из сопутствующих заболеваний: артериальная гипертензия 3, осложненная, риск 4.

Жалобы при поступлении на жжение за грудиной, возникающее при незначительной физической нагрузке до 2-3 раз в сутки, сопровождается чувством нехватки воздуха, подъемом артериального давления.

Коронарный анамнез в течение года, когда перенес острый обширный трансмуральный инфаркт миокарда, осложнившийся в остром периоде фибрилляцией желудочков, клинической смертью, с формированием ПИАС.

По данным ЭКГ: ритм синусовый, регулярный с ЧСС 51 ударов в минуту, правограмма. Передне-верхушечно-боковой и высокий боковой Q-рубец. Нельзя исключить аневризму в зоне рубца.

По данным ЭХО-КГ: КДО 131 мл, КСО 67 мл, ФВ 49%. Диастолическая дисфункция левого желудочка, псевдонормальный тип. Истончение миокарда верхушечной - перегородочной области. Аневризма верхушки левого желудочка, апикального сегмента межжелудочковой перегородки (без выбухания). Акинезия верхушки, среднего, апикального перегородочных сегментов, апикального переднеперегородочного сегмента. Клапанный аппарат - без патологии.

Лабораторные исследования.

Анализ крови: Hb 161 г/л, ЭР 4,25 млн., ЛЕ 7,5 тыс., тромбоциты 234 тыс., СОЭ 5 мм/ч. Глюкоза 92,1 мг/дл, мочевина 36,6 мг/дл, билирубин общ 0,89 мг/дл, ОБ 74 г/л, АсАТ 22,9 U/1, АлАТ 31,5 U/1, амилаза 109,3 U/1. K⁺ 5,1 мм/л, Na⁺ 135 мм/л. Фибриноген 3,7 г/л, MHO 1,00. CHolestB 269 mg/dl (N 81-239), trigly 357 mg/dl (N 35-169), HDL 44 mg/dl (N 30-85), LDL 153,8 mg/dl (N 65-174), VLDL 71,4 mg/dl (N 10-40,2), RISK IBS 6,1 (5,5).

Общий анализ мочи: удельный вес 1025, белок - отр., сахар - отр., ЛЕ - ед. в поле зрения, ЭР - ед. в поле зрения, слизь +.

Группа крови 0 (I), резус-фактор положительный.

По данным СКГ: правый тип коронарного кровотока. Двухсосудистое атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Стеноз 3 степени среднего сегмента ПКА. Окклюзия передней нисходящей артерии с уровня средней трети.

Пациенту выполнено стентирование ПКА, попытка реканализации ПНА. После имплантации стента в ПКА направляющий катетер JR 4,0 7F был заменен на JL 4,0 7F. Селективно катетеризировано устье ЛКА. На контрольных ангиограммах определяется окклюзия среднего сегмента ПНА с внутрисистемным коллатеральным кровотоком дистальнее RAI-Ib (фиг. 23). Выполнены многократные попытки провести различные коронарные проводники (Fielder, Pilot 150, Miracle 4,5) внутрисосудисто в дистальные отделы ПНА. С целью получения прямого ангиографического подтверждения нахождения кончика проводника в истинном просвете ПНА выполнена катетеризация диагностическим катетером JR контрлатеральным доступом ПКА и произведены съемки с визуализацией межсистемного коллатерального кровотока по ПНА типа RAI-III.

Отмечено экстравазальное расположение коронарного проводника (фиг. 24). Учитывая высокий риск развития тампонады сердца, от дальнейших попыток реканализации ПНА решено воздержаться. В процессе вмешательства использовано 300 мл контрастного вещества «Ультравист 370», общее время флюороскопии составило 29 минут. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Пример №5.

Пациентка Е., 49 лет, поступила в ГБУЗ НО «СККБ» с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения 2 КФК.

Среди сопутствующих заболеваний отмечены артериальная гипертензия, стадия 2, риск 4. Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии ремиссии. МКБ, хронический пиелонефрит в ст. ремиссии.

Пациентка отмечала жалобы на боли в области сердца и за грудиной с иррадиацией в левую руку и левую лопатку при умеренной физической нагрузке, снимаемые приемом нитроглицерина.

Анамнез артериальной гипертонии 20 лет, постоянного лечения не получала. Считает себя больной 3 года, когда впервые появились боли в области сердца. Инфарктов миокарда не было. Около года отмечает появление ломящих болей в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую лопатку.

По данным ЭКГ: левограмма, ЧСС 53 удара в минуту, синусовый ритм, очаговые изменения по боковой стенке.

По данным ЭХО-КГ: клапанные структуры не изменены, сократимость равномерная. Гипертрофия левого желудочка. КДО 97 мл, КСО 33 мл, УО 64 мм, ФВ 66%, ЛП 48×39 мм, ПП 50×35 мм, ТМЖП 15/15 мм, ТЗСЛЖ 13/19 мм.

Лабораторные данные.

Анализ крови: Нв 138 г/л, ЭР 4,63 млн, ЛЕ 5,2 тыс., ЦП 0,8, СОЭ 10 мм/ч, АлАТ 22 U/1, АсАТ 20 U/1, общий билирубин 0,63 мг/дл, мочевина 27 мг/дл, глюкоза 90 мг/дл, общий белок 8,1 г/дл, K⁺ 4,2, Na⁺ 144. Общий холестерин 218 мг/дл (N 81-239), триглицериды 108 мг/дл (N 35-169), ХЛПВП 72 мг/дл (N 30-85), ХЛПНП 124 мг/дл (N 65-174), ХЛПОНП 21 мг/дл (N10-40). Коэффициент атерогенности 2,03 (N 1-3).

Общий анализ мочи: удельная плотность 1010, ЛЕ 6-9 в поле зрения, ЭР - отр., белок - отр., сахар - отр.

По данным СКГ: правый тип коронарного кровотока. Однососудистое атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Окклюзия проксимального сегмента крупной ветви тупого края (ВТК 1).

Пациентке выполнены реканализация, КБА, стентирование ВТК 1. Селективно катетеризирована ЛКА направляющим катетером JL 4,0 7F. На контрольных ангиограммах отмечена окклюзия проксимального сегмента ВТК 1 с внутрисистемным коллатеральным кровотоком дистальнее типа RAI-III (фиг. 25). Выполнена механическая антеградная реканализация ВТК 1 гидрофильным коронарным проводником Pilot 150. По прямым ангиографическим критериям установлено внутрисосудистое расположение кончика коронарного проводника в дистальных сегментах ВТК 1. Выполнены КБА и стентирование пораженного сегмента ВТК 1 двумя коронарными стентами Chrono 2,5-25 мм, Chrono 2,5-16 мм с достижением хорошего ангиографического результата (фиг.26). Вмешательство потребовало использования 250 мл йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества «Ультравист 370». Общее времени флюороскопии составило 21 минуту.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.