СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ АВТОМАТИЗМОВ У ДЕТЕЙ В РАННЕМ ПОСТНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ С ПАТОЛОГИЕЙ СПИННОГО МОЗГА НА ШЕЙНОМ УРОВНЕ

Изобретение относится к медицине, а именно к восстановительному лечению, может быть использовано для восстановления двигательных автоматизмов у детей в раннем постнатальном периоде с патологией спинного мозга на шейном уровне.

В настоящее время большое количество детей рождается с патологией спинного мозга на шейном уровне [Скворцов И.А., Ермоленко Н.А. Развитие нервной системы у детей в норме и патологии. - М.: «МЕДпресс-информ», 2003. - 368 с.; Зелинская Д.И., Кулешов Н.П. Груз врожденной патологии и ее профилактика: тезисы докладов Российской научно-практической конференции «Медико-генетическое консультирование в профилактике наследственных болезней». - М., 1997. - С. 9-13; Дегтярев Д.Н. «Ближайшие и отдаленные последствия перинатальной гипоксии у детей различного гестационного возраста», докт. дисс., М., 1999 г.].

У этих детей имеет место задержка формирования и угасания рефлекторной двигательной активности, нарушение тонуса мышц туловища и конечностей [Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М.: Триада-Х. - 2001. - 640 с.; Реабилитация младенцев с перинатальной патологией центральной нервной системы: учебное пособие для врачей и методистов по лечебной физкультуре / Под ред. Н.Г. Коноваловой. О.А. Загородникова, С.В. Кириллова, С.А. Ковалева, Н.Г. Коновалова, В.В. Федорова. Новокузнецк: Изд-во КузГПА. 2011. - 221 с. ISBN 978-5-85117-616-6].

Существует ряд способов восстановления рефлекторной двигательной активности младенца.

В частности, способ стимуляции центральной нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста [Латыпова Ф.М., Ахмадеева Э.Н., Еникеев Д.А. Пат. РФ №2482892, МПК A61N 5/06. Заявка №2012111959 от 27.03.2012, опубл. 27.05.2013]. Авторы предлагают воздействовать некогерентным поляризованным светом прибора «Биоптрон» на рефлекторные зоны, а именно на кончики пальцев рук, стопы, уши, глаза различными цветами. При синдроме угнетения сеанс заканчивают красным цветом, при синдроме возбуждения - фиолетовым. Воздействие на глаза проводят с расстояния 5 см от глаз. Курс лечения составляет 5-15 ежедневных процедур. Способ, несомненно, расширяет арсенал средств для стимуляции ЦНС у новорожденных и детей раннего возраста.

Недостатками способа являются отсутствие четкого адреса воздействия и четких критериев его эффективности.

Способ реабилитации детей раннего возраста с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы [Губин Э.Н., Губина А.Э. Пат. РФ №2506942, МПК А61Н 1/00 (2006.01). Заявка: 2012128061/14 от 03.07.2012, опубл. 20.02.2014] заключается в выполнении комплекса гимнастических упражнений продолжительностью 10-15 минут, включающего наклоны и повороты тела ребенка в разные стороны, раскачивания, движения по горизонтальной «восьмерке», по дуге, опускание и поднимание ребенка головой вниз, лежание ребенка на одном и на другом боку на ладони взрослого. Параллельно проводится курс физиотерапии. Продолжительность лечения не менее 1 месяца. Способ обеспечивает реабилитацию детей в возрасте 3-6 месяцев за счет ускоренного развития статических мышечных напряжений с подготовкой к дальнейшему уверенному сидению и стоянию на ножках.

Недостатком способа является то, что он адресован детям в возрасте от 3 месяцев, в то время как рефлекторная активность претерпевает патологическое развитие с самого рождения, а пластичность ЦНС постепенно снижается. Поэтому неонатологи постулируют как можно более раннюю диагностику и начало лечения.

Существует способ лечения неврологических нарушений у новорожденных и детей раннего возраста и устройство для его осуществления [Воронина Л.И. с соавт. Пат. РФ №2147859, МПК А61Н 9/00. Заявка: 98111228/14 от 15.06.1998, опубл. 27.04.2000] путем стимуляции нервных окончаний кожи путем длительного равномерного мягкого механического воздействия энергией бурлящих пузырьков, образующихся на поверхности псевдожидкости, на основе стеклянных микрошариков. Такое воздействие на обширную поверхность тела стимулирует функцию внешнего дыхания и сердечную деятельность, осуществляет мягкий массажный эффект и способствует восстановлению функций организма.

Недостатком способа является то, что он целенаправленно не влияет на пораженные участки нервной системы и не формирует двигательные автоматизмы младенца.

Наиболее близким к предлагаемому является способ восстановления рефлекторной двигательной активности младенца, получившего шейную родовую травму [Коновалова Н.Г., Загородникова О.А., Кириллова С.В., Коновалова А.В. Пат. РФ №2343894 по заявке №2007112177/14 от 02.04.2007, опубл. 20.01.2009]. Способ реализуется путем проведения мануального тестирования, выполнения приемов мануальной терапии шейного отдела позвоночника и лечебной физкультуры. Дополнительно оценивают состояние сакро-илиакальных сочленений и позвоночника на уровне люмбо-сакрального сочленения, рефлекторную активность и ее соответствие возрасту младенца. При выявлении нарушений проводят люмбо-сакральную декомпрессию области сочленения L₅-S₁, мобилизацию крестцово-подвздошных сочленений и сочленений C₀-C₁, C₁-C₂.

Способ имеет следующие недостатки:

1) предусматривает локальное воздействие только на сочленения С₀-С₁, C₁-C₂ и L₅-S₁, в то время как нарушение рефлекторной активности может распространяться за эти пределы по длиннику спинного мозга;

2) не предусматривает прямого воздействия на рефлекторную активность спинного и продолговатого мозга;

3) не предполагает стимуляции рефлекторной активности посегментно;

4) не предполагает латерализованной стимуляции рефлекторной активности спинного мозга.

Все это ограничивает возможности применения способа.

Задача изобретения - формирование двигательных автоматизмов у детей в раннем постнатальном периоде с патологией спинного мозга на шейном уровне.

Поставленная задача достигается следующей совокупностью признаков.

Вызывают асимметричный шейно-тонический рефлекс, поворачивая голову ребенка в сторону. Проводят раздражение кожи точечными, надавливающими воздействиями вдоль позвоночника, последовательно от С₇ до L₅ по паравертебральным линиям на уровне остистых отростков с той стороны, в которую повернута голова ребенка. После точечного воздействия выполняют штриховое воздействие вдоль позвоночника сверху вниз с выходом на заднюю верхнюю ость подвздошной кости, при этом ногу ребенка на стороне воздействия удерживают сначала в выпрямленном положении, а к завершению штрихового воздействия ногу отводят в ту сторону по которой проводят воздействие. Затем поворачивают голову ребенка в другую сторону и воздействие повторяют с другой стороны. Лечение проводят 3-5 раз в день в течение 2-3 недель, при необходимости повторяют до формирования рефлекса Галанта.

Новизна предложенного способа:

- вызывают асимметричный шейно-тонический рефлекс, поворачивая голову ребенка в сторону. Предложено использовать в паре безусловные рефлексы: асимметричный шейно-тонический и Галанта для формирования двигательных автоматизмов у ребенка с патологией спинного мозга на шейном уровне. При этом асимметричный шейно-тонический рефлекс потенцирует рефлекс Галанта у детей в раннем постнатальном периоде с патологией спинного мозга на шейном уровне;

- проводят раздражение кожи точечными, надавливающими воздействиями вдоль позвоночника, последовательно от С₇ до L₅ по паравертебральным линиям на уровне остистых отростков с той стороны, в которую повернута голова ребенка. Разработанная последовательность действий позволяет посегментно формировать активность спинного мозга ребенка. При этом адекватные афферентные потоки поступают в каждый сегмент спинного мозга, распределяются по двигательным ядрам, вызывают рефлекторное сокращение мышц-разгибателей спины на стороне раздражения;

- после точечного воздействия выполняют штриховое воздействие вдоль позвоночника сверху вниз с выходом на заднюю верхнюю ость подвздошной кости, при этом ногу ребенка на стороне воздействия удерживают сначала в выпрямленном положении, а к завершению штрихового воздействия ногу отводят в ту сторону по которой проводят воздействие. Затем поворачивают голову ребенка в другую сторону и воздействие повторяют с другой стороны. Данный прием позволяет интегрировать отдельные сегментарные ответы в единый рефлекс, включающий разгибание туловища, разгибание и отведение ноги на стороне стимуляции. В ответ на штриховое воздействие спинной мозг на стороне раздражения производит синтез всех поступивших сигналов и классический рефлекс Галанта - сокращение мышцы-разгибателя туловища на стороне раздражения с формированием дуги, открытой в сторону раздражителя;

- лечение проводят 3-5 раз в день в течение 2-3 недель, при необходимости повторяют до формирования рефлекса Галанта.

Предлагаемый способ позволяет получить новый технический результат:

- осуществить формирование двигательных автоматизмов у детей в раннем постнатальном периоде с патологией спинного мозга на шейном уровне, используя асимметричный шейно-тонический рефлекс для потенциирования рефлекса Галанта;

- сформировать рефлекс Галанта у детей с патологией спинного мозга на шейном уровне, с выраженной мышечной гипотонией;

- посегментно формировать рефлекторную активность спинного мозга на всем его протяжении у детей с патологией спинного мозга на шейном уровне, у которых в обычных условиях вызвать рефлекс Галанта не удается;

- сформировать симметричную активность сегментарного аппарата спинного мозга путем последовательной стимуляции рефлекса Галанта на фоне асимметричного шейно-тонического рефлекса сначала с одной, потом с другой стороны.

Рефлекс Галанта - одно из появлений спинальных двигательных автоматизмов человека первых трех месяцев жизни. По мере роста ребенка, развития центральной нервной системы на основе этого рефлекса будут формироваться более сложные двигательные координации, поструальная и локомоторная активность. Симметричный двигательный ответ при стимуляции рефлекса Галанта важен для формирования симметрии осанки и движений человека.

Тяжелая патология сегментарного аппарата спинного мозга на шейном уровне нередко приводит к отсутствию этого рефлекса у детей в раннем постнатальном периоде, что нарушает развитие ЦНС и двигательное развитие ребенка. Верхние шейные сегменты и продолговатый мозг при этом могут оставаться интактными или страдать в меньшей мере. Поэтому шейные тонические рефлексы, которые имеют более высокое происхождение, сохраняются и могут быть вызваны. В таком случае они представляют реабилитационный потенциал, который может быть использован для восстановления работы сегментарного аппарата спинного мозга на уровне поражения.

При вызывании асимметричного шейно-тонического рефлекса происходит повышение тонуса мышц-разгибателей туловища на стороне, в которую повернута голова, порог возбуждения как мотонейронов, так и мышц-разгибателей туловища на соответствующей стороне становится ниже, что дает эффект облегчения, делает раздражение кожи достаточным для реализации рефлекса Галанта.

Посегментная стимуляция рефлекса сверху вниз последовательно активирует сегментарный аппарат спинного мозга, включая сохранные и пораженные сегменты, что служит специфическим стимулом для реализации свойства пластичности спинного мозга, которое характерно для первых недель и месяцев жизни человека и позволяет восстановить функцию сегментарного аппарата.

Адекватные афферентные потоки поступают в каждый сегмент спинного мозга, распределяются по двигательным ядрам, вызывают рефлекторное сокращение мышц-разгибателей спины на стороне раздражения. Вызванная предложенным способом сегментарная активность способствует избирательному дозреванию пораженных участков сегментарного аппарата спинного мозга ребенка.

Последовательная обработка паравертебральных зон сначала с одной, потом с другой стороны позволяет восстановить рефлекторную активность спинного мозга как по длиннику, так и по поперечнику.

Преимущества предлагаемого способа: физиологичность, активное участие самого ребенка, возможность применения во врачебной практике и в семье после обучения родителей.

Способ осуществляется следующим образом.

Проводят обследование детей в раннем постнатальном периоде с оценкой рефлекторной активности и выявляют нарушения. Исследование двигательной сферы включает характеристику мышечного тонуса, сухожильных и кожных рефлексов, определение объема пассивных и спонтанных движений.

Рефлекс Галанта исследуют у ребенка, лежащего на животе на пеленальном столике, путем штрихового воздействия сверху вниз вдоль позвоночника с обеих сторон. Проводят лечение ребенка со спинальными нарушениями на шейном уровне, выраженной гипотонией мышц-разгибателей туловища, отсутствием рефлекса Галанта.

Сначала вызывают асимметричный шейно-тонический рефлекс путем поворота головы ребенка в сторону.

После этого проводят раздражение кожи точечными надавливающими воздействиями подушечкой концевой фаланги пальца в области паравертебральных линий с той стороны, в которую повернута голова ребенка. Надавливания пальцем производят строго друг под другом по паравертебральным линиям на уровне остистого отростка каждого позвонка от седьмого шейного до пятого поясничного сверху вниз. При этом на фоне асимметричного шейно-тонического рефлекса удается вызвать рефлекс Галанта.

Сразу после точечного воздействия, не меняя положения головы младенца, на этой же стороне выполняют штриховое воздействие сверху вниз с выходом на заднюю верхнюю ость подвздошной кости. При этом ногу ребенка на стороне воздействия удерживают сначала в выпрямленном положении, а к завершению штрихового воздействия ногу отводят в сторону, по которой производится воздействие.

Затем поворачивают голову ребенка в другую сторону и проводят стимуляцию рефлекса Галанта с другой стороны, выполняя ту же последовательность действий.

Таких подходов проводят 3-5 за день во время бодрствования ребенка. При регулярных воздействиях становление спинальных двигательных автоматизмов происходит за две три недели. При необходимости лечение повторяют.

Пример 1. В-о Лилия, 2010 г.р. Родилась доношенной, массой 3400 г, длиной 51 см, с оценкой по шкале Апгар 6-8 баллов. В родах: длительный безводный период (17 часов), слабость родовой деятельности, проведение стимуляции родов окситоцином. Ранний период адаптации протекал с клиникой миотонического синдрома. При исследовании в раннем постнатальном периоде рефлекс Галанта не вызывался с обеих сторон. Двигательная активность и сухожильные рефлексы снижены, рефлексы Робинсона, Моро, Бабкина вызывались не в полном объеме, быстро истощались. При первичном патронаже мама была обучена способу формирования рефлекса Галанта на фоне асимметричного шейно-тонического рефлекса по предлагаемому способу и получила указания строго выполнять рекомендации 3-5 раз в день во время бодрствования младенца. Мама добросовестно следовала рекомендациям.

Лечение осуществлялось следующим образом. Сначала вызывали асимметричный шейно-тонический рефлекс путем поворота головы ребенка в сторону. После этого мама проводила раздражение кожи точечными надавливающими воздействиями подушечкой концевой фаланги пальца в области паравертебральных линий с той стороны, в которую повернута голова ребенка. Надавливания пальцем производила строго друг под другом по паравертебральным линиям на уровне остистого отростка каждого позвонка от седьмого шейного до пятого поясничного сверху вниз.

Сразу после точечного воздействия, не меняя положения головы ребенка, на этой же стороне выполняла штриховое воздействие сверху вниз с выходом на заднюю верхнюю ость подвздошной кости. При этом ногу ребенка на стороне воздействия удерживала сначала в выпрямленном положении, а к завершению штрихового воздействия ногу отводила в сторону, по которой производилось воздействие.

Затем поворачивала голову ребенка в другую сторону и проводила стимуляцию рефлекса Галанта с другой стороны, выполняя ту же последовательность действий.

При повторном патронаже через 1 неделю у ребенка стало возможным вызвать рефлекс Галанта с обеих сторон без предварительной стимуляции асимметричного шейно-тонического рефлекса. Однако рефлекс Галанта был неустойчив, быстро истощался. Маме рекомендовано продолжить работу с ребенком, чередуя стимуляцию рефлекса Галанта на фоне асимметричного шейно-тонического рефлекса. Еще через неделю удавалось вызвать устойчивый рефлекс Галанта с уровня Th₃. Поэтому лечение продолжали в течение третьей недели. Через 3 недели, в возрасте 1 месяца у ребенка удавалось вызвать устойчивый рефлекс Галанта со всех уровней. Параллельно шло восстановление мышечного тонуса и двигательной активности.

Таким образом, использование предложенного способа в течение 3 недель позволило сформировать рефлекс Галанта и восстановить работу сегментарного аппарата спинного мозга ребенка.

Пример 2. К-в Сергей, 2012 г.р. Родился в срок, оперативным путем (экстренное кесарево сечение по поводу ягодичного предлежания плода). Был извлечен в ягодичном предлежании. Масса при рождении: 3600 г, длина: 51 см, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Определялся вялый парапарез, сильнее выраженный справа: снижение сухожильных рефлексов и рефлексов Робинсона, Моро, Бабкина, ограничение произвольной двигательной активности, снижение тонуса аксиальной мускулатуры сильнее справа. Слева рефлекс Галанта вызывался, в рефлекторный ответ мышца-разгибатель туловища вовлекалась на всем протяжении, но амплитуда ответа была снижена. Справа в рефлекс Галанта включалась мышца-разгибатель туловища ниже уровня Th₅. Что подтверждает отсутствие рефлекторной активности сегментарного аппарата спинного мозга справа до уровня Th₅. На спондилограмме был выявлен блок C₀-C₁. После вправления блока мама была обучена способу формирования рефлекса Галанта у ребенка справа на фоне асимметричного шейно-тонического рефлекса и получила указания строго выполнять рекомендации 3-5 раз в день во время бодрствования ребенка. Мама добросовестно занималась с мальчиком. При повторном патронаже через неделю у ребенка появился рефлекс Галанта справа на всех уровнях, однако слева рефлекс был более устойчив. Маме было рекомендовано продолжить занятия с ребенком еще в течение 2 недель. При осмотре еще через 2 недели рефлекс Галанта был устойчивым, симметричным.

Параллельно произошло восстановление сухожильных рефлексов и рефлексов Робинсона, Моро, Бабкина, двигательной активности и тонуса аксиальной мускулатуры. Это подтверждает восстановление рефлекторной активности сегментарного аппарата спинного мозга с обеих сторон.

Предложенный способ эффективен для формирования рефлекса Галанта и восстановления работы спинного мозга ребенка в ранние сроки постнатального периода. Его применение способствует дозреванию спинного мозга, ведет к восстановлению формы и выраженности рефлекторных ответов, тонуса аксиальной мускулатуры ребенка. В результате у детей формируются постуральные и локомоторные стереотипы, свойственные здоровому ребенку.

Предлагаемый способ используется на кафедре педиатрии Новокузнецкого ГИУВа на базе детских клинических больниц №3 и №4. Пролечено 225 детей в раннем постнатальном периоде.