СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОСТРОГО ТРОМБОЗА ИЛИ РЕСТЕНОЗА МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ ПОСЛЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ СО СТЕНТИРОВАНИЕМ

Изобретение относится к медицине, в частности нейрохирургии, и предназначено для прогнозирования возникновения острого тромбоза или рестеноза магистральных артерий головы после эндоваскулярной ангиопластики со стентированием для выявления части пациентов, абсолютно нуждающихся в проведении достаточно агрессивной антикоагулянтной терапии, сопряженной с риском геморрагических осложнений.

К осложнениям отдаленного периода после каротидной ангиопластики со стентированием. (КАС) относится рестеноз/окклюзия сонной артерии вследствие гиперплазии слоя интимы на уровне стентированного сегмента. Развитие стеноза более чем на 50% внутри стента считается «in-stent» рестенозом (Cosottini М.И др. In stent restenosis predictors after carotid artery stenting. // Stroke Res. Treat. 2010. T. 2010). Рестенозы зависят как от пред- и послеоперационных маркеров воспаления, так и от формы стеноза: длины и ширины. (Wasser K. и др. Inflammation and in-stent restenosis: The role of serum markers and stent characteristics in carotid artery stenting // PLoS One. 2011. T. 6.). Вероятность развития рестенозов увеличивается при использовании стентов больших размеров или нескольких стентов на близком расстоянии друг от друга. Чем больше материала - т.е. металлонасыщенность - тем выше вероятность развития такого рода осложнений [Khan М.А. и др. Predictors of restenosis after successful carotid artery stenting // An. J. Cardiol. 2003. T. 92. C. 895-897). Развитие рестенозов может зависеть от материала. Была обнаружена связь между контактной аллергией на золотое покрытие стента и рестенозами (Svedman С. и др. A correlation found between contact allergy to stent material and restenosis of the coronary arteries // Contact Dermatitis. 2009. T. 60. C. 158-164). Высокий риск также возможно связан с силиконовым и карбоновым покрытием SiC (silicon-carbid) (Babapulle M.N., Eisenberg M.J. Coated stents for the prevention of restenosis: Part II // Circulation. 2002. Т. 106. C. 2859-2866).

Поэтому прогнозирование возникновения острого тромбоза или рестеноза магистральных артерий головы после эндоваскулярной ангиопластики со стентированием остается актуальным.

В работе Свистова Д.В. «Хирургическое лечение атеросклеротичеких поражений артерий каротидного бассейна». (Кафедра нейрохирургии Российской Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург, Россия. (http://www.neuro.neva.ru/RNOnline_22/Russian/Issues/Articles_2_2001/svistov.htm) для прогноза возможных осложнений у пациентов после реконструктивных и реваскуляризирующих вмешательств в послеоперационный период предлагают проводить тщательный мониторинг неврологических функций; коррекцию нарушений системной гемодинамики, прежде всего артериальной гипертензии; контролируемую медикаментозную терапию в течение года и более, проводя каждые 6 месяцев контрольные ультразвуковые обследования для оценки состояния артерии в зоне реконструкции. При выявлении рестеноза пораженного сегмента принимают решение о показаниях к повторной операции. Недостатком данного метода является длительный послеоперационный «тщательный мониторинг» неврологического, гемодинамического, клинического состояния пациента без точных количественных критериев. Эта работа использована нами в качестве прототипа. В отличие от него мы предлагаем способ прогнозирования возникновения острого тромбоза или рестеноза магистральных артерий головы сразу после эндоваскулярной ангиопластики со стентированием, который осуществляется во время проведения контрольной ангиографии или ультразвукового обследования, с получением точных критериев прогноза.

Технический результат заключается в повышении точности раннего прогнозирования критического уровня возникновения острого тромбоза или рестеноза магистральных артерий головы сразу после эндоваскулярной ангиопластики со стентированием, а также в быстроте, простоте и доступности получения результата.

Технический результат заключается в оценке уровня риска развития тромбоза/рестеноза после проведения эндоваскулярной ангиопластики со стентированием. Определяют диаметр и протяженность стентированного участка артерии сразу после стентирования во время проведения контрольной ангиографии или ультразвукового исследования. Расчитывают коэффициент пропорциональности стентирования магистральных артерий головы (К_st) по формуле К_st=πD²/4L, где D - диаметр артерии после стентирования в мм, L - протяженность простентированного сегмента артерии в мм. При К_st<0,5 прогнозируют критический уровень риска развития тромбоза/рестеноза; при К_st от 0,5 до 1,5 прогнозируют субкритический (средний) уровень риска развития тромбоза/рестеноза; при К_st>1,5 уровень риска развития тромбоза/рестеноза благоприятный (минимальный).

Способ осуществляют следующим образом. Пациенты поступает в клинику с определенными жалобами. По клиническим показаниям им проводят ангиографическое или ультразвуковое исследование состояния магистральных артерий головного мозга (МАГ). При наличии стеноза артерии более 70% определяют показания к стентированию. Сразу после установки стента в стенозированном сегменте магистральной артерии головного мозга проводят контрольное ангиографическое и/или ультразвуковое исследование для уточнения состояния стента. Определяют диаметр и протяженность стентированного сегмента артерии и рассчитывают коэффициент пропорциональности стентирования (К_st)) по формуле: К_st=πD²/4L, где D - диаметр артерии после стентирования в мм, L - протяженность простентированного сегмента артерии в мм, К_st - коэффициент пропорциональности стентирования магистральных артерий головы. Оценивают уровень риска развития тромбоза/рестеноза: при К_st<0,5 прогнозируют критический уровень риска развития тромбоза/рестеноза; при К_st от 0,5 до 1,5 прогнозируют субкритический (средний) уровень риска развития тромбоза/рестеноза, при К_st>1,5 - благоприятный (минимальный) уровень риска развития тромбоза/рестеноза. При определении критического уровня К_st выявляют часть пациентов, остро нуждающихся в проведении достаточно агрессивной антикоагулянтной терапии.

В наше исследование входил 131 пациент, из них с критическими стенозами внутренней сонной артерии (ВСА) - 100, позвоночной (ПА) и подключичной (ПкА) артерий - 31 пациент, которым проводили стентирование соответствующих сегментов артерий. Нижеприведенные данные основаны на длительном наблюдении за пациентами после стентирования. В основном (84%) использовали стенты, изготовленные из сплава нитинол, и в 15% случаев использовали стенты из стали. Статистически значимой корреляции между выраженностью гиперплазии неоинтимы и материалом имплантируемых стентов не было выявлено (p=0,452).

Остаточный стеноз после стентирования также является предиктором рестеноза. В нашем исследовании частота недорасправления стента, как правило, по причине выраженной ригидности атеросклеротической бляшки (АСБ) составила 19%. Медиана степени остаточного стеноза после каротидной ангиопластики со стентированием (КАС) составила Ме=13[6,26]%, при этом значимость остаточного стеноза начинается с уровня 30%, что было зафиксировано только в 2-х случаях. При регрессионном анализе не отмечено корреляции между остаточным стенозом и гиперплазией неоинтимы (r=0,0328, p=0,8429).

При анализе развития рестеноза и величины базового диаметра стентированных артерий было получено, что одним из условий развития рестеноза является величина базового диаметра артерии: самый низкий показатель рестенозов наблюдался после подключичной ангиопластики со стентированием (ПкАС) - один рестеноз на 17 наблюдений. В группе стентирования внутренней сонной артерии (ВСА) Ме=18[11; 31, 25]) и в большинстве случаев не приводит к гемодинамическим нарушениям и не требует дополнительного вмешательства. В то время как при стентировании позвоночных артерий (ПА) выраженность гиперплазии неоинтимы была очень высокая и гемодинамически значима (Ме=85,5[60490]%), что может потребовать повторного хирургического вмешательства (Рис. 1 «Величина стенозирования просвета стентированной артерии в «%» за счет гиперплазии неоинтимы в подгруппах ПкАС, КАС, ПАС» (16 по тексту)).

Другим важнейшим фактором рестеноза является непосредственно ткань крови. По своим физическим свойствам кровь относится к ньютоновским жидкостям и подчиняется определенным законам гидродинамики подобных веществ. Для каждого вида течения жидкости существует критическое число Рейнольдса (Re_кр), которое определяет переход от ламинарного течения (Re) к турбулентному (Re_кр). Турбуленция же кровотока, как известно, является одним из неблагоприятных факторов, способствующих повышению риска тромботических осложнений. При Re<Re_кр течение происходит в ламинарном режиме, при Re>Re_кр возможно возникновение турбулентности. Критическое значение числа Рейнольдса зависит от конкретного вида течения (течение в круглой трубе, обтекание предметов и т.п.) и зависит от ряда факторов, в том числе от объемной скорости потока и площади сечения трубы.

Поскольку при стентировании вследствие имплантации стента появляется значительная шероховатость внутренней поверхности сосудистой стенки, то число Re_кр имеет более низкий порог, что способствует развитию турбулентности кровотока. Изменение гемодинамики в сочетании с воспалительной реакцией сосудистой стенки приводит к пристеночному тромбообразованию, а в последствии к организации тромботических масс за счет миграции гладкомышечных клеток, выполняющих функцию фибробластов. Вероятно, таким образом и формируется гипертрофия неоинтимы и рестеноз оперированных артерий в будущем.

Учитывая гемодинамические условия кровотока по стентированному сегменту артерии и зависимость числа Re_кр от объемной скорости потока и площади поперечного сечения, мы предлагаем коэффициент пропорциональности стентирования К_st=S/L, где S - площадь просвета стентированного участка артерии, L - протяженность стентированного участка артерии. Выразив площадь сечения стентированной артерии через диаметр - D, получаем более удобный вариант вычисления коэффициента пропорциональности стентирования: К_st=πD²/4L, где D - диаметр простентированной артерии; L - протяженность стентированного участка артерии, которые легко определяют при ангиографическом или ультразвуковом исследовании.

Мы получили коэффициенты пропорциональности стентирования для разных видов МАГ обследованной группы больных после стентирования. Медианы К_st для ПкАС, ВСА и ПА статистически значимо отличаются между собой (Критерий Краскела - Уоллеса, р<0,0001). На рис. 2 «Медианы коэффициентов пропорциональности стентирования - К_st при стентировании подключичных - ПкАС, каротидных - КАС (включает общие и внутренние сонные артерии) и позвоночных - ПА артерий») видно, что максимальные значения К_st отмечаются при ПкАС: Ме=1,6[1,0; 1,9]. Их базовый диаметр превосходит таковой ВСА и тем более ПА. При стентировании каротидных артерий (общая и внутренняя сонные артерии) медиана К_st для них вдвое ниже: Ме=0,82[0,6; 1,06], а при стентировании ПА снижена более чем в три раза: Ме=0,47[0,27; 0,62]. При регрессионном анализе выявлена сильная обратная связь (r=-0,5) между величиной К_st и выраженностью гипертрофии неоинтимы (р=0,001). Выявленная корреляция подтверждает полученные результаты, согласно которым в подгруппе стентирования ПА с минимальным групповым коэффициентом пропорциональности стентирования частота развития рестеноза максимальна.

Значение этого коэффициента велико, поскольку он отражает гемодинамические условия кровотока на уровне стентированого сегмента артерии и является предиктором развития послеоперационных тромботических осложнений и прогностическим фактором риска развития рестеноза в дальнейшем (Рис. 3 «Корреляционная связь между коэффициентом пропорциональности стентирования и выраженностью гиперплазии неоинтимы после стентирования подключичных, каротидных и позвоночных артерий». Как видно из рис. 3, при уровне К_st<0,5 выраженность гиперплазии неоинтимы в большинстве случаев имеет гемодинамическую значимость (больше 50%), Именно этот уровень К_st и следует рассматривать как «критический» (Рис. 4 «Выраженность гиперплазии неоинтимы в различных подгруппах по уровню коэффициента пропорциональности стентирования - средняя линия соответствует уровню рестеноза).

Пациенты с вышеуказанным К_st нуждаются в агрессивной антикоагулянтной терапии в течение 6-12 мес., т.е. на тот период, когда и формируется рестеноз стентированных артерий.

В подгруппах с уровнем К_st «0,5-1,0» и «1,0-1,5» только у малой части пациентов развивается рестеноз, причем без гемодинамической значимости. У большей части гиперплазия не достигает 50%-го рубежа. Поэтому этот интервал можно рассматривать как «субкритический» и соответственно тяжести ситуации пациентам должна быть назначена двойная антикоагулянтная терапия с подтвержденной индивидуальной чувствительностью к препаратам на срок до 6-12 мес. При К_st>1,5 риск тромботических осложнений и послеоперационного рестеноза минимальный. В таких случаях достаточно назначение одного антиагрегантна с подтвержденной индивидуальной чувствительностью к препарату.

Выделяя критический уровень К_st, определяется только часть пациентов, абсолютно нуждающихся в проведении достаточно агрессивной антикоагулянтной терапии, сопряженной с риском геморрагических осложнений. Данная мера способствует снижению частоты осложнений и улучшению конечных результатов (табл. 1).