СПОСОБ ИЗМЕРЕНИЯ ДЛИНЫ ГЛАЗА У ПАЦИЕНТОВ СО ЗРЕЛОЙ КАТАРАКТОЙ

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для оптимизации измерения передне-задней оси (ПЗО) глаза у пациентов со зрелой катарактой.

Функциональный результат катарактальной хирургии во многом зависит от правильного расчета оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ), величина ПЗО при этом является одним из основных параметров. Существует прямая взаимосвязь между увеличением плотности катаракты и снижением точности расчетов оптической силы ИОЛ при использовании традиционных методов биометрии глаза [Ueda T.I., Taketani F., Ota T, Наrа Y. Impact of nuclear cataract density on postoperative refractive outcome: IOL Master versus ultrasound // Ophthalmologica. - 2007. Vol. - 221(6). P. 384-387].

Ранее измерение ПЗО проводилось с помощью контактной биометрии, погрешность в измерениях которой составляет до 0,1-0,3 мм. В настоящее время стандартным методом измерения ПЗО у пациентов с катарактой является оптическая биометрия, применение которой ограничено в случаях зрелой катаракты, гемофтальма и других патологических состояниях, приводящих к значительному снижению прозрачности оптических сред глаза.

Иммерсионная ультразвуковая биометрия считается одним из наиболее точных методов измерения ПЗО, однако точность исследования у пациентов со зрелой катарактой снижается вследствие плохой фиксации взгляда на метке датчика. Кроме того, при значительном помутнении хрусталика, миопии высокой степени и длине глаза более 25 мм нельзя исключить наличие миопической стафиломы, затрудняющей точную локализацию фовеальной зоны (ФЗ).

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является метод иммерсионной А-В-биометрии, предложенный Qing-Hua Yang и соавторами, которые предлагают определять ФЗ на эхо-грамме в 4,5 мм латеральнее центра диска зрительного нерва ДЗН или приблизительно в 3 мм от его латерального края (Фиг. 1а). В искомой зоне локализуют пересечение вектора А с контуром заднего полюса глаза и далее измеряют ПЗО с помощью А-метода (Фиг. 1б) [Qing-Hua Yang, Bing Chen, Guang-Hua Peng, Zhao-Hui Li, and Yi-Fei Huang Accuracy of axial length measurements from immersion B-scan ultrasonography in highly myopic eyes // Int. J. Ophthalmol. - 2014. Vol. 7(3). - P. 441-445].

Недостатком данного метода биометрии является то, что локализация ФЗ проводится без учета рефракции исследуемого глаза и индивидуальных особенностей диаметра ДЗН, что может снижать точность измерения.

Для решения данной проблемы нами предлагается дополнить стандартный алгоритм иммерсионной биометрии предварительным проведением В-сканирования глаза с целью уточнения локализации ФЗ в каждом конкретном случае, что позволит проводить измерение передне-задней длины (ПЗО) глаза строго по зрительной оси и максимально повысить точность расчета ИОЛ.

Задачей изобретения является разработка нового подхода к биометрии глаза при зрелой катаракте.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение достоверности измерения ПЗО глаза у пациентов со зрелой катарактой для оптимизации расчета ИОЛ. Предложенный способ позволяет избежать ошибок в расчете ИОЛ, связанных с неточным измерением ПЗО, что позволяет планировать с высокой точностью рефракцию пациента после оперативного лечения катаракты. Технический результат достигается за счет проведения иммерсионной А-В-биометрии глаза в комплексе с предварительным В-сканированием для уточнения локализации ФЗ.

Необходимость комплексного применения данных диагностических методик обусловлена тем, что объединение их возможностей максимально повышает точность измерения ПЗО глаза и расчета ИОЛ у пациентов со зрелой катарактой. При правильном выполнении биометрии ПЗО измеряется по зрительной оси глаза, которая проходит через центр роговицы, хрусталика и ФЗ. Однако ФЗ определяют, как правило, ориентировочно на расстоянии 3-4 мм латеральнее ДЗН без учета индивидуальных особенностей глаза пациента. При этом диаметр его вариабелен и зависит от ряда факторов: рефракции глаза, расы, врожденной патологии глаз [Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия. - «МЕД пресс-информ». - 2006. - С. 47-48].

Кроме того, конфигурация заднего полюса глаза может сильно изменяться, например, при миопии высокой степени, что также влияет на топографию ФЗ [Oh SH.I., Chung S.K., Lee N.Y. Topographical analysis of non-glaucomatous myopic optic discs using a confocal scanning laser ophthalmoscope (TopSS) // Semin. Ophthalmol. - 2014. - Vol. 8. - P. 4367-4369]; [De Silva DJ.I. et. al. Optic disk size and optic disk-to-fovea distance in preterm and full-term infants// Invest Ophthalmol Vis Sci. - 2006 Nov., 47 (11). - P. 4683-4686]. Следовательно, при выполнении эхографии глаза локализовать ФЗ на стандартном линейном расстоянии от края или центра ДЗН не представляется возможным.

В работах Heeger D. по изучению поля зрения человека установлено, что точка фиксации взора человека соответствует ФЗ, а область примерно в 15° от нее - слепому пятну или ДЗН [D. Heeger Perception Lecture Notes: LGN and VI // Department of Psychology New York University. - 2006.]. В работах Robrschneider К. приводятся данные, свидетельствующие о том, что угловое расстояние от центра ДЗН до ФЗ не зависит от возраста, длины глаза (степени миопии или гиперметропии) и в среднем составляет 15.5°±1.1°, вертикальная угловая дистанция - 1,5°±0,9°, наблюдается высокая корреляция между угловой дистанцией в контрлатеральных глазах [K. Robrschneider Determination of the location of the fovea on the fundus // Investigate ophthalmology & Visual science. - 2004. - Vol. 45, №9. - P. 3257-3258].

Предложенный нами способ биометрии глаза осуществляют последовательным проведением В-сканирования глаза и иммерсионной А-В-биометрии.

Технические характеристики большинства А-В сканов не позволяют проводить измерения углов, четко визуализировать передние отделы глаза при В-сканировании, поэтому нами предложен данный способ двухэтапного обследования пациентов, позволяющий точно измерять ПЗО глаза у пациентов со зрелой катарактой.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Для определения длины передне-задней оси (ПЗО) глаза при зрелой катаракте сначала для локализации ФЗ выполняют аксиальное В-сканирование глаза, используя высокочастотный линейный датчик 10-16 МГц, с получением одновременного изображения роговицы, передней и задней поверхности хрусталика, заднего полюса глаза, зрительного нерва. На полученном изображении устанавливают метки в центре диска зрительного нерва (ДЗН) и центре хрусталика. Соединяют их между собой первой условной линией. Далее через центр хрусталика проводят вторую условную линию, расположенную латерально относительно первой под углом 15°. ФЗ определяют в месте пересечения второй условной линии с оболочками заднего полюса глаза. Измеряют расстояние от латерального края ДЗН до ФЗ. Затем проводят иммерсионное А-В-сканирование, при котором выполняют аксиальное В-сканирование глаза с получением одновременного изображения роговицы, передней и задней поверхности хрусталика, заднего полюса глаза, зрительного нерва и А-сканирование с регистрацией максимальных эхо-пиков от роговицы, передней и задней поверхности хрусталика, заднего полюса глаза в области ФЗ. Последнюю определяют путем проведения А-вектора через точку на оболочках глаза, удаленную от латерального края ДЗН на расстояние, определенное ранее. Искомое значение длины ПЗО глаза определяют как расстояние между пиками, соответствующими роговице и заднему полюсу глаза на эхо-грамме в А-режиме.

Таким образом, при проведении иммерсионной А-В-биометрии вектор А позиционируют в ФЗ, область которой ранее определили при В-сканировании, что позволяет максимально точно измерить ПЗО по А-эхо-грамме.

Способ осуществляют следующим образом.

Исследование проводят в положении пациента сидя или лежа на спине по стандартной методике. Для правильной ориентации глаза пациента просят смотреть прямо перед собой. Далее осуществляют В-сканирование глаза в аксиальной плоскости с помощью высокочастотного линейного датчика 10-16 МГц. Для чего может быть использован, например, прибор Voluson 730 pro. Регистрацию эхо-граммы осуществляют при получении четкого изображения от роговицы, передней и задней поверхности хрусталика, заднего полюса глаза, зрительного нерва.

На полученной эхограмме устанавливают метки в центре ДЗН и центре хрусталика, соединяют их между собой первой условной линией, далее через центр хрусталика проводят вторую условную линию, расположенную латерально относительно первой под углом 15°. Фиксационные метки устанавливают в центре ДЗН, в центре хрусталика и в области ретробульбарной клетчатки латеральнее тени зрительного нерва с целью улучшения визуализации точки пересечения латеральной линии с оболочками глазного яблока, что соответствует локализации ФЗ (Фиг. 2).

Измеряют линейное расстояние от латерального края ДЗН до ФЗ. На Фиг.3 представлены измерения линейного расстояния от латерального края ДЗН до ФЗ, которые составили в правом глазу - 3,5 мм (ПЗО по данным оптической биометрии (IOL-Master) - 27,26 мм), в левом глазу - 3,7 мм от латерального края ДЗН (ПЗО по данным оптической биометрии (IOL-Master) - 29,06 мм).

Иммерсионное А-В-сканирование проводят, например, на приборе Tomey UD-6000 датчиком 10 МГц. Пациент находится в положении лежа на спине.

После предварительной 3-кратной инсталляционной анестезии в конъюнктивальную полость устанавливают воронкообразный векорасширитель, подобранный с учетом индивидуальных особенностей глаза пациента, и медленно заполняют его на две трети иммерсионной средой (физиологический раствор). Пациента просят смотреть прямо перед собой или фиксируют взгляд парного глаза.

Ультразвуковой В-датчик с частотой излучения 10 МГц медленно погружают в контактную среду и, не касаясь роговицы, сканируют глазное яблоко в В-режиме в аксиальной плоскости до получения одновременной визуализации роговицы, передней и задней поверхности хрусталика, заднего полюса глаза, канала зрительного нерва, как показано на Фиг. 4а.

Контрольное исследование осуществляют в А-режиме эхо-графии: одновременно регистрируют максимальные эхо-пики от роговицы, передней и задней поверхности хрусталика, заднего полюса глаза в области ФЗ. ФЗ определяют путем проведения А-вектора через точку на оболочках глаза, удаленную от латерального края ДЗН на расстояние, определенное ранее при первоначальном В-сканировании. А-вектор - это линия, вдоль которой осуществляют А-сканирование глазного яблока. При выполнении биометрии ПЗО измеряют по зрительной оси глаза, которая проходит через центр роговицы, хрусталика и ФЗ. ПЗО глаза определяют, измеряя расстояние между А-эхо-пиками от роговицы до заднего полюса глаза.

Расстояние между А-эхо-пиками, полученными от роговицы и заднего полюса глаза, составляющее искомое значение ПЗО, представлено на Фиг. 4б.

Следует отметить, что измерения проводят с коррекцией параметров скорости распространения ультразвукового сигнала в хрусталике. Для зрелой катаракты этот показатель составляет 1629 м/с.

Точность полученных данных сравнима с результатами иммерсионной А-биометрии в глазах с прозрачными оптическими средами, что позволяет использовать полученные результаты для проведения расчетов ИОЛ на приборе IOL-Master.

На Фиг. 4а, б представлена А-В-эхо-грамма пациентки, обследованной по представленной методике. Результат измерения ПЗО с помощью А-В-биометрии - 29,1 мм, по данным оптической биометрии (IOL-Master) - 29,06 мм.

Пример 1.

Пациентка И., 79 лет. При поступлении острота зрения правого глаза 0,09 н/к. Авторефрактометрия OD: sph - 18,25 D cyl 0,00; кератометрия и офтальмометрия выполнены на приборе IOL-Master и составили R - 44,5 D и R1 - 7,46 mm ах 33°; R2 - 7,44 mm ах 123° соответственно. ВГД по методу Маклакова в пределах нормы - 18 мм рт.ст. При проведении ультразвукового исследования отслойка сетчатки не определялась, в стекловидном теле - единичные помутнения. По результатам обследования поставлен диагноз: зрелая ядерная катаракта правого глаза.

При объективном исследовании - глаз спокоен, передняя камера средней глубины (3,1 мм), деструкция пигментной каймы радужки 1 ст., выраженные помутнения хрусталика преимущественно в области ядра, толщина хрусталика, измеренная ультразвуковым методом, составила 4,8 мм. Офтальмоскопическая визуализация структур глазного дна затруднена.

Измерение ПЗО правого глаза с помощью оптической биометрии на приборах IOL-Master, AL-scan выполнить не удалось. Результаты ультразвуковой биометрии правого глаза (ПЗО) были следующими: 23,1 мм - при контактной А-биометрии; 23,38 мм - при иммерсионной А-биометрии; 23,42 мм - при иммерсионной А-В-биометрии по предложенному способу. Расстояние между фовеальной зоной и центром ДЗН составило 4 мм. Данные измерений длины глаза, полученные с помощью иммерсионной А-В-биометрии, использованы для расчета ИОЛ с помощью IOL-Master по формуле SRK/T, получена оптическая сила ИОЛ Nidek Domilens NS-60 YG Aktis SP составила +20,5 Дптр. Расчет проведен для получения эмметропической рефракции в послеоперационном периоде.

При офтальмологическом обследовании через 1 день после оперативного лечения катаракты (ФЭК) острота зрения правого глаза составила 0,9, ИОЛ в правильном положении, небольшой отек роговицы. Через 1 неделю после операции острота зрения правого глаза - 1,0. Величина ПЗО в артифакичном правом глазу, измеренная методом оптической биометрии (IOL-Master), составила 23,45 мм.

Пример 2.

Пациентка С., 69 лет. При поступлении острота зрения левого глаза - 0,01 н/к, авторефрактометрию выполнить не удалось. Результаты кератометрии по данным прибора IOL-Master составили: R1 - 46,62 D ах 95°; R2 - 43,66 D ах 5°; суl - 2,96 D ах 5°; офтальмометрии - R1 - 7,24 mm ах 95°; R2 - 7,73 mm ах 5°. ВГД по Маклакову - 18 мм рт.ст. При проведении ультразвукового исследования отслойки сетчатки нет, миопическая стафилома, в стекловидном теле плавающие помутнения, задняя отслойка стекловидного тела.

При объективном исследовании: глаз спокоен, передняя камера глубже средней (3,36 мм), деструкция пигментной каймы радужки 1-2 ст., выраженные помутнения хрусталика преимущественно в области ядра; толщина хрусталика, измеренная ультразвуковым методом - 5,0 мм. Диагноз: зрелая катаракта левого глаза.

Измерение ПЗО правого глаза с помощью оптической биометрии на приборах IOL-Master, AL-scan выполнить не удалось. Результаты ультразвуковой биометрии OS были следующими: 27,31 мм - при контактной А-биометрии, 27,8 мм - при иммерсионной А-биометрии, 27,22 мм - при иммерсионной А-В-биометрии по предложенному способу, расстояние между фовеальной зоной и латеральным краем ДЗН составило 3,5 мм. Данные измерений длины глаза, полученные с помощью иммерсионной А-В-биометрии, использованы для расчета ИОЛ с помощью IOL-Master по формуле Holladay 1, получена оптическая сила ИОЛ Nidek Domilens NS-60 YG Aktis SP составила +9,0 Дптр, расчет проведен для получения сфероэквивалента, равного -1.0 Дптр в послеоперационном периоде.

При офтальмологическом обследовании через 1 день после оперативного лечения катаракты (ФЭК) левого глаза: острота зрения - 0,3 без коррекции, с коррекцией (cyl -1,5 ах 0) - 0,5, ИОЛ в правильном положении, небольшой отек роговицы. При проведении офтальмоскопии на глазном дне оперированного глаза выявлена макулярная дегенерация (сухая форма). Через 1 неделю после операции острота зрения левого глаза без коррекции составила 0,4, с коррекцией (cyl -1,5 ах 0) - 0,5-0,6; показатель ПЗО артифакичного левого глаза методом оптической биометрии (IOL-Master) -27,2 мм.

Таким образом, предложенный метод иммерсионной А-В-биометрии позволяет выполнять точные измерения ПЗО глаза, ориентированные по зрительной оси глазного яблока. Полученные значения ПЗО могут быть использованы в дальнейшем для расчета оптической силы ИОЛ с использованием прибора IOL-Master.