СПОСОБ ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ БОКОВЫХ И ПЕРЕДНЕБОКОВЫХ ГРЫЖАХ

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении больных как с первичными послеоперационными вентральными грыжами боковой и переднебоковой локализации, так и при рецидивах заболевания с использованием синтетического эндопротеза.

Проблема развития рецидивов послеоперационных вентральных грыж после предшествующей протезирующей герниопластики с использованием синтетического протеза в настоящее время является нерешенной. Слабым звеном в анатомическом плане являются вентральные грыжи переднебоковой и боковой локализаций [1]. Это объясняется тем, что грыжевые ворота представлены чаще всего не только дефектом апоневроза, но и порцией наружной косой мышцы живота, переходящей медиально в апоневроз [3]. Поэтому большинство способов герниопластики, используемых для устранения грыж данной локализации, включают фиксацию к краю мобилизованной (или не мобилизованной) наружной косой мышцы живота [2]. Поскольку мышечная ткань является по своей структуре более рыхлой, чем апоневроз, то ни один из способов фиксации полипропиленового протеза не обладает прочностью, достаточной для профилактики рецидива грыж переднебоковой и боковой локализаций [3]. Поэтому методика, позволяющая дополнительно укрепить грыжевые ворота при боковых и переднебоковых грыжах, существенно снизит риск возникновения рецидива грыжи в послеоперационном периоде.

Известны способы пластики вентральных грыж боковой и переднебоковой локализаций [4, 5]. При грыжах боковой локализации [4] производится мобилизация наружной косой мышцы, которую рассекают по глубине до внутренней косой мышцы на ширину, равную ½ размера грыжевых ворот. Затем медиальные лоскуты мобилизованной мышцы сшиваются между собой, а между латеральными вшивается синтетический протез.

Данный способ имеет ряд недостатков. Во-первых, мобилизация наружной косой мышцы с рассечением последней приводит к существенной травматизации мышечной ткани, а также повышает риск формирования рецидива. Во-вторых, учитывая разнородность тканей, скрепляемых между собой посредством вшивания синтетического протеза (апоневроз, мышцы), итоговая прочность пластики является недостаточной.

При грыжах переднебоковой локализации [5] также производится мобилизация наружной косой мышцы, которую рассекают по глубине до внутренней косой мышцы на ширину, равную ½ размера грыжевых ворот. Затем производится сшивание медиальных листков между собой, а синтетический протез вшивается между латеральными краями по двум периметрам - большому и малому.

Данный способ имеет ряд недостатков, к которым в дополнении к недостаткам предыдущего способа относится увеличение продолжительности операции без существенного повышения прочности пластики.

Способ пластики грыж передней брюшной стенки переднебоковой локализации [5] взят за прототип.

Целью изобретения является разработка способа пластики передней брюшной стенки при первичных и рецидивных послеоперационных вентральных грыжах боковой и переднебоковой локализаций, позволяющего существенно снизить риск возникновения рецидивов и улучшить качество оперативного лечения.

Эта цель достигается тем, что мобилизация наружной косой мышцы не производится. Для укрепления грыжевых ворот, представленных как апоневротическим, так и мышечным компонентами, используются два синтетических протеза - один устанавливается в позиции sublay и фиксируется по большому и малому периметрам узловыми и непрерывными швами нитями викрил 2,0 с отхождением от края дефекта на 3-4 см; второй протез, выкроенный с избытком относительно дефекта на 3-4 см, устанавливается в позиции onlay и также фиксируется по большому и малому периметрам непрерывным и узловыми швами нитями викрил 2,0. Таким образом, грыжевые ворота не ушиваются, а остаются выполненными двумя синтетическими протезами.

Способ реализуется следующим образом.

Больному в положении лежа на спине под эндотрахеальным наркозом после обработки рук хирургов и дважды операционного поля раствором спиртового хлоргексидина производится герниотомия с отслаиванием кожно-подкожного лоскута от комплекса апоневроза и фасции наружной косой мышцы при переднебоковых грыжах или только от фасции наружной косой мышцы при боковых грыжах. Затем производится выделение и вскрытие грыжевого мешка, производится при необходимости внутрибрюшной этап, заключающийся в ревизии органов брюшной полости, резекции большого сальника, далее осуществляется отсечение грыжевого мешка, ушивание брюшной полости непрерывным швом наглухо. Мобилизация наружной косой мышцы не производится. Затем в позиции sublay П-образными швами нитью викрил 2,0 производится фиксация края первого синтетического протеза с отхождением от края дефекта на 3-4 см, при этом образуется наружный контур пластики. Непрерывным швом нитью викрил 2,0 фиксируется протез с краем грыжевого дефекта, формируя внутренний контур пластики. Затем в позиции onlay укладывается второй синтетический протез, выкроенный с избытком относительно дефекта на 3-4 см. Он фиксируется к мышце или апоневрозу наружной косой мышцы непрерывным швом нитью викрил 2,0, образуя наружный контур пластики, а затем также к грыжевому дефекту узловыми швами нитью викрил 2,0 с формированием внутреннего контура пластики. Таким образом, грыжевой дефект не ушивается, а остается выполненным двумя слоями синтетического протеза. Операция завершается дренированием подкожно-жировой клетчатки сквозным трубчатым дренажем с последующей вакуумной аспирацией и послойным ушиванием раны.

Сравнение заявленного способа с другими, известными в данной области медицины, показало его соответствие критериям изобретения. Техническим результатом заявленного рацпредложения является разработка метода пластики боковых и переднебоковых грыж живота с использованием синтетического протеза, позволяющего существенно снизить риск возникновения рецидивов путем повышения прочности протезирующей герниопластики в два раза за счет укрепления грыжевых ворот двумя синтетическими имплантами, вшитыми различными способами.

Способ протезирующей герниопластики поясняется графическим материалом.

На фигуре 1 изображен первый этап операции - после выполнения герниотомии, кожно-подкожные лоскуты (1) разведены, дном раны является ушитая наглухо брюшина (2). Также на фигуре 1 сплошной линией обозначен контур грыжевых ворот (3).

На фигуре 2 показаны разведенные кожно-подкожные лоскуты (1), грыжевые ворота (3). Пунктирной линией изображен край (4) первого синтетического протеза (5), фиксируемый в позиции sublay при помощи узловых швов нитью викрил 2,0 (6).

На фигуре 3 изображены разведенные кожно-подкожные лоскуты (1), грыжевые ворота (3). Пунктирной линией изображен край (4) первого синтетического протеза. Линией (7) изображен непрерывный шов нитью викрил 2,0.

На фигуре 4 изображен следующий этап операции - разведенные кожно-подкожные лоскуты (1), грыжевые ворота (3), край (8) второго синтетического протеза (9). Цифрой 10 обозначен непрерывный шов нитью викрил 2,0 по наружному контуру второго протеза. Узловые швы, фиксирующие внутренний контур второго протеза с грыжевыми воротами, обозначены цифрой 11.

Способ пластики передней брюшной стенки при боковых и переднебоковых грыжах с использованием синтетического эндопротеза иллюстрируется клиническим примером.

Клинический пример.

Больная С., 1956 г.р. поступила в 4-е х/о ГБУЗ СО СГБ №8 с жалобами на наличие грыжевого выпячивания в проекции послеоперационного рубца. Из анамнеза известно, что пациентке около года назад была выполнена аппендэктомия из доступа Волковича-Дьяконова. Течение послеоперационного периода без особенностей, заживление раны первичным натяжением. Полгода назад перед госпитализацией появились указанные жалобы.

28.11.2013 пациентке была выполнена операция: грыжесечение, пластика комбинированным способом с применением патентуемого нами способа. Выполнена герниолапаротомия. В нижнем углу раны определяется грыжевое выпячивание 6×6 см, вправимое в брюшную полость. Диаметр грыжевых ворот около 6 см. Грыжевой мешок вскрыт, содержимым его явилась прядь большого сальника. Произведена ревизия органов брюшной полости на доступном протяжении. Брюшная полость после вправления сальника ушита наглухо нитью викрил 2,0. Затем без мобилизации наружной косой мышцы в позиции sublay узловыми швами викрил 2,0 фиксирован синтетический протез, выкроенный с избытком относительно диаметра грыжевых ворот на 3 см. Затем непрерывным швом викрил 2,0 протез фиксирован к краю грыжевых ворот. Второй протез, выкроенный также с избытком, фиксирован при помощи непрерывного шва нитью викрил 2,0 в позиции onlay к наружнему периметру и по внутреннему периметру к грыжевым воротам с помощью узловых швов нитью викрил 2,0. Рана дренирована сквозным ПВХ дренажем. Проверка на гемостаз и инородные тела, послойное ушивание раны, вакуумная аспирация.

Больная наблюдалась в течение 3 месяцев, за период наблюдения рецидива нет.

Предложенный подход при лечении больного с послеоперационной грыжей боковой и переднебоковой локализаций позволяет сохранить целостность наружной косой мышцы, укрепить грыжевые ворота двумя сетчатыми синтетическими протезами без ушивания грыжевых ворот, что отвечает требованиям ненатяжных способов герниопластики; может использоваться в хирургических отделениях многопрофильных лечебно-профилактических учреждений.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. В.И. Белоконев, Л.Т. Волова, Ю.В. Пономарева, А.В. Вавилов - Клинико-морфологическое обоснование выбора способа операции у больных с послеоперационными переднебоковыми и боковыми грыжами живота. Журнал им. Пирогова №9, 2011. С.60-63.

2. William W Hope, W. Borden Hooks III - Atypical Hernias: Suprapubic, Subxyphoid and Flank. - Surg Clin N Am 93 (2013) 1135-1162.

3. Philips MS, Rosen MJ. Open flank hernia repair. In: Rosen M, editor. Atlas of abdominal wall reconstruction. New York: Elsevier; 2011.

4. Рационализаторское предложение №581 от 12.03.08. Способ закрытия грыжевых ворот при боковых послеоперационных вентральных грыжах живота с применением синтетического имплантата. СамГМУ, В.И. Белоконев, Ю.В. Пономарева.

5. Рационализаторское предложение №582 от 12.03.08. Способ закрытия грыжевых ворот при переднебоковых послеоперационных вентральных грыжах живота с применением синтетического имплантата. СамГМУ, В.И. Белоконев, Ю.В. Пономарева.