Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЛЕВРАЛЬНЫМ ВЫПОТОМ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЛЕВРАЛЬНЫМ ВЫПОТОМ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Изобретение относится к медицине, а именно к пульмонологии, фтизиатрии, торакальной хирургии, и касается лечения больных с плевральным выпотом различной этиологии.

Известен способ рассасывания жидкости при туберкулезных плевритах (заявка на изобретение 2010126239/14, 25.06.2010. Авторы: Муталимов М.А., Адзиев А.А., Гиреев Т.Г., Муталимова Б.М., Пахиева Х.Ю., Абдулаева З.К., Салмаханов А.Р., Тагирова П.И.), состоящий из стандартного противотуберкулезного лечения. При этом в плевральную полость, не извлекая плевральной жидкости, вводят смесь препаратов, состоящую из 10 тыс. ед. контрикала, 5 тыс. ед. гепарина и 30 мг преднизолона на фоне стандартного антибактериального лечения. Введение смеси препаратов осуществляют на 5-6 мл плевральной жидкости. При своевременном начале лечения плеврита смесь вводят однократно, а при тотальном, хроническом или рецидивирующем плеврите смесь вводят 2-3 раза с промежутками 7-10 дней.

Недостатком метода является то, что несмотря на устранение воспаления и предупреждения иммунодефицитного состояния введение контрикала, являющегося ингибитором фибринолиза, не исключает развитие различных побочных действий (артериальной гипотензии, тахикардии, рвоты) и аллергических реакций (кожной сыпи, симптомов анафилактических реакций вплоть до развития анафилактического шока). Также недостатком метода является и то, что контрикал не следует применять в комбинации с бета-лактамными антибиотиками. К недостаткам данного метода также можно отнести и то, что в плевральную полость смесь препаратов вводится, не извлекая жидкости, что может способствовать развитию одышки у больного.

Известен способ лечения двухсторонних опухолевых плевритов (заявка на изобретение 2002116039/14, 14.06.2002. Авторы: Сидоренко Ю.С., Владимирова Л.Ю.), состоящий из максимальной эвакуации плеврального выпота, 20 мл которого используют для растворения цитостатика в разовой дозе, инкубируют при t=37,0°C в течение 30 минут и вводят внутриплеврально, действия повторяют с противоположной стороны.

Недостатком метода является длительность процедуры, включающей инкубацию при t=37,0°C в течение 30 минут.

Наиболее близким по совокупности существенных признаков к заявленному изобретению является способ лечения больных с плевральным выпотом, взятый нами за прототип (Тюхтин Н.С., Семынин М.В„ Стогова Н.А.«Лазертерапия у больных с воспалительными плевральными выпотами». - Проблема туберкулеза. - 1997. - вып. 4, с. 38-40), включающий:

1. Внутриплевральное низкоэнергетическое лазерное облучение длиной волны 0,63 мкм и мощностью на выходе 1,2 мВт, проводимое аппаратом АЛОК-1 (экспозиция 10 мин, до 10 процедур через день). После облучения проводили аспирацию экссудата, внутриплеврально вводили противомикробные препараты (3 мл 10% раствора изониазида или 0,5 канамицина при туберкулезе, 500000 ЕД бензилпенициллина натриевой соли при пневмонии и т.д.).

2. После курса внутриплеврального облучения аппаратом АЛОК-1 и уменьшения объема экссудации проводили накожное облучение места проекции экссудата низкоэнергетическим импульсным (80 Гц) лазерным излучением (длина волны 0,89 мкм) аппаратом УЗОР с магнитной насадкой М-1 в 3-4 точках по ходу межреберья в зоне проекции экссудата после эвакуации жидкости и введения противомикробных препаратов.

У прототипа и заявляемого изобретения имеются следующие схожие признаки: одновременное комплексное применение стандартной медикаментозной терапии в зависимости от этиологии плеврита и лазерной терапии - внутриплевральное облучение.

Однако недостатком прототипа является то, что лазерную терапию назначают внутриплевральным и накожным методом, без учета возможности назначить внутривенное облучение крови, при котором мы имеем дело не с разрозненной совокупностью локальных частных проявлений действия низкоинтенсивного лазерного излучения, а с комплексным ответом гомеостаза, с максимальным откликом в изменении физиологии системы крови. Кроме того, авторами прототипа используются аппараты с излучающими головками красного и инфракрасного спектров, которые обладают более узким кругом положительных эффектов, чем современные аппараты на основе диодных лазеров, имеющие не только лучшие технические параметры, но также и более эффективны благодаря оптимизации длины волны, цвета (УФ) и мощности излучения.

Цель заявляемого изобретения - создание способа лечения больных с плевральным выпотом различной этиологии.

Поставленная цель достигается тем, что больным с парапневмоническим и застойным сердечным выпотом 1-ой группы наряду с этиотропной терапией проводили внутриплевральное лазерное облучение при помощи аппарата «Матрикс-ВЛОК», длина волны 0,365 мкм, выходная мощность на торце одноразового световода 1-1,5 мВт при частоте импульсов 80 Гц, в течение 10 минут. После проведения лазерного облучения осуществляли аспирацию экссудата и вводили в плевральную полость 1,0 г цефазолина.

Больные 2-ой группы на фоне этиотропной терапии после плевроцентеза и введения в плевральную полость 1,0 г цефазолина получали в тот же день внутривенное лазерное облучение крови с помощью аппарата «Матрикс-ВЛОК», длина волны 0,365 мкм, выходная мощность на торце одноразового световода 1-1,5 мВт при частоте импульсов 80 Гц, время экспозиции 10 минут.

Больные 3-ей группы получали комбинированную лазерную терапию: чередуя внутриплевральное и внутривенное облучение через день.

Курс лазерной терапии зависел от скорости накопления жидкости в плевральной полости и составлял от 3 до 7 процедур через день.

Решение поставленной цели обеспечивает положительное влияние на патологические процессы, происходящие в плевральных полостях, уменьшает клинические проявления болезни, сокращает сроки лечения заболевания, снижает медикаментозную нагрузку на больного, а также частоту обострений, уменьшает обращаемость больного к врачу, повышает эффективность проводимой медикаментозной терапии и дает обоснование эффективности лазерной терапии в комплексном лечении больных с плевральным выпотом различной этиологии.

По отношению к прототипу у заявляемого изобретения имеются следующие отличительные признаки:

1. Лазерное облучение проводилось при помощи аппарата «Матрикс-ВЛОК», длина волны 0,365 мкм, выходная мощность на торце одноразового световода 1-1,5 мВт, частота импульсов 80 Гц, непрерывный режим излучения, на курс от 3 до 5-7 процедур, время экспозиции 10 минут.

2. Комбинированная лазерная терапия включала в себя чередование применения внутриплеврального и внутривенного лазерного облучения.

3. После проведения лазерного облучения и аспирации экссудата в плевральную полость вводится 1,0 г цефазолина.

Пример 1.

Больной, Б., 74 года, поступил в терапевтическое отделение Клинической больницы скорой медицинской помощи с жалобами на одышку смешанного характера в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, сухой кашель, боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при глубоком вдохе, сердцебиение, головную боль, головокружение, потливость, выраженную общую слабость. Из анамнеза: считает себя больным около 2 месяцев, когда впервые стали беспокоить боли в грудной клетке, одышка, повысилась температура тела до 38,2°C. Лечился амбулаторно и стационарно по поводу правосторонней пневмонии. 29.12.2012 года был выписан с полным рассасыванием пневмонии. 07.01.2013 года состояние вновь ухудшилось: появилась боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе, повысилась температура тела до 37,5°C. Доставлен родственниками в приемный покой КБСМП, госпитализирован. Объективно: состояние средней тяжести, лежит с возвышенным изголовьем, кожные покровы бледно-розовые, цианоз носогубного треугольника, отеков нет. В легких выслушивается везикулярное дыхание, в нижнебоковых отделах слева ослабленное, справа - не проводится. ЧДД-26 в 1 минуту в покое. Область сердца и крупных сосудов визуально не изменена, тоны сердца приглушены, ритм нарушен по типу экстрасистолии. АД 150/90 мм рт.ст., пульс 92-96 ударов в минуту. Язык нормальной влажности, чистый, живот правильной формы, при пальпации безболезненный. Физиологические отправления, со слов, в норме.

При обследовании:

- В биохимическом анализе крови: общий билирубин - 12,5 мкмоль/л, общий белок - 70 г/л, АЛТ - 0,17 мкмоль/л, ACT - 0,17 мкмоль/л, ПТИ - 90%, фибриноген - 3,1 г/л.

- При ультразвуковом исследовании плевральных полостей:

- На рентгенограмме органов грудной клетки: справа от V ребра к низу затемнение за счет наличия жидкости в плевральной полости.

На основании жалоб, анамнеза, клинико-рентгенологического и ультразвукового исследования выставлен диагноз:

Правосторонний экссудативный плеврит. ДНII.

ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга.

Нарушение ритма по типу экстрасистолии.

Гипертоническая болезнь II ст., стАГ3, риск III.

Гипертонические кризы II порядка. НIIА.

Больному проводилась стандартная медикаментозная терапия (ремедиа, рифампицин + глюкоза, тиосульфат Na + дексаметазон + физ. р-р, лидаза, милдронат, дилтиазем) и плевральных пункций.

После эвакуации жидкости и введения в плевральную полость 1,0 г цефазолина больному проводилось внутривенное лазерное облучение крови, 5 сеансов, через день. Используемая длина волны лазера 0,365 мкм, мощность 1-1,5 Вт. Длительность процедуры 10 минут.

На фоне лечения наблюдалась положительная динамика.

Больной на 9-й день проводимой терапии отметил уменьшение одышки, увеличение толерантности к физической нагрузке.

Объективно: менее выражен цианоз. Аускультативно: над легкими дыхание стало лучше проводиться. По ультразвуковым данным количество свободной жидкости в плевральных полостях меньше.

Пример 2.

Больной Н., 82 года, поступил в терапевтическое отделение Клинической больницы скорой медицинской помощи с жалобами на одышку смешанного характера в покое, нарастающую при малейшем усилии, сухой кашель, периодические боли в области сердца давящего характера, возникающие при малейшей физической нагрузке, без иррадиации, купирующиеся в покое, отеки на ногах, слабость.

Из анамнеза: болеет с 1996 года, когда на высоте подъема АД после психоэмоционального стресса возникли боли в области сердца, вызванной БСМП,госпитализирован в кардиологическое отделение РКБ, где был диагностирован инфаркт миокарда. Выписан с улучшением. Ухудшение течения заболевания последние 5 лет, когда стали нарастать явления сердечной недостаточности, боли в сердце стали возникать при обычной физической нагрузке, цифры АД дестабилизированы (максимальные уровни АД 180/120 мм рт.ст., адаптирован к 120-130/80 мм рт.ст.). Получает регулярную антигипертензивную, кардиопротективную, антитромботическую терапию. Настоящее ухудшение - последние 3 дня до госпитализации, когда наросли отеки на ногах и появилась одышка. Обратился в приемный покой КБСМП, госпитализирован.

Объективно: состояние средней тяжести, лежит с возвышенным изголовьем, кожные покровы бледно-розовые, цианоз губ, отеки стоп и голеней. В легких выслушивается везикулярное дыхание, ослабленное в нижнебоковых отделах, больше слева. ЧДД-24 в 1 минуту в покое. Область сердца и крупных сосудов визуально без особенностей, тоны сердца приглушены, ритм нарушен по типу экстрасистолии. АД 140/80 мм рт.ст., пульс 80-88 ударов в минуту. Язык нормальной влажности, чистый, живот правильной формы, при пальпации безболезненный. Физиологические отправления, со слов, в норме.

При обследовании:

- В биохимическом анализе крови: общий билирубин - 14,0 мкмоль/л, общий белок - 68 г/л, АЛТ - 0,34 мкмоль/л, ACT - 0,34 мкмоль/л, ПТИ - 76%, фибриноген - 3,3 г/л.

- При ультразвуковом исследовании плевральных полостей:

- На рентгенограмме органов грудной клетки: диффузный пневмосклероз с выпотом слева.

На основании жалоб, анамнеза, клинико-рентгенологического и ультразвукового исследования выставлен диагноз: ИБС.

Стенокардия напряжения. ФКIII.

Постинфарктный (ИМ в 1996 г.) и атеросклеротический кардиосклероз.

Нарушение ритма по типу экстрасистолии.

Симптоматическая артериальная гипертония III ст., стАГ3 ст., риск VI. НIIБ.

Двухсторонний экссудативный плеврит. ДНII.

Больному на фоне стандартной медикаментозной терапии (дигоксин + физ. р-р, кардикет R, кон-кор, лизиноприл, триампур, фраксипарин, кардиомагнил, глюкоза 5% + панангин + инсулин, гепарин, лазикс, рибоксин, пирацетам) и плевральных пункций проводилось внутриплевральное лазерное облучение.

Внутриплевральное лазерное облучение плевральной полости в течение 10 минут проводилось 03, 05, 07 и 09.09.2013 г. Используемая длина волны лазера 0,365 мкм, мощность 1-1,5 Вт при частоте импульсов 80 Гц.

После лазерного облучения осуществлялись аспирация плеврального выпота и введение в плевральную полость 1,0 г цефазолина.

На фоне лечения наблюдалась положительная динамика.

На 6-й день проводимой терапии больной отметил, что одышка и отеки на ногах менее выражены.

Объективно: менее выражен цианоз. ЧДД-18-20 в минуту в покое. При аускультации над легкими дыхание стало лучше проводиться. По ультразвуковым данным количество свободной жидкости в плевральных полостях меньше.

Пример 3.

Больная, А., 76 лет, поступила в терапевтическое отделение Клинической больницы скорой медицинской помощи с жалобами на одышку смешанного характера в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, сжимающие боли в области сердца, возникающие при физическом усилии, иррадиирующие в левую руку, длящиеся до 10-12 минут, купирующиеся приемом нитратов, сухой кашель, сердцебиение, потливость, отеки на ногах, выраженную общую слабость.

Из анамнеза: считает себя больной около 7 лет, когда впервые стали беспокоить боли в сердце. Длительно не лечилась. Ухудшение течения заболевания последние 2 года, когда присоединились одышка при физической нагрузке, стали отекать ноги, появились перебои в работе сердца. С тех пор периодически лечится амбулаторно и стационарно, принимает регулярно сердечные гликозиды, нитраты, кардиопротекторы, мочегонные средства, И-АПФ, антиагреганты, но несмотря на это последний месяц чаще боли в сердце, одышка более выражена. При рентгеновском и ультразвуковом исследовании выявлен плевральный выпот слева, больная госпитализирована. Объективно: состояние средней тяжести, лежит с возвышенным изголовьем, легкий цианоз носогубного треугольника, пастозность стоп и голеней. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание, в нижнебоковых отделах слева не проводится. ЧДД-24-26 в 1 минуту в покое. Область сердца и крупных сосудов визуально не изменена, тоны сердца приглушены, ритм нарушен по типу мерцательной аритмии. АД 140/80 мм рт.ст., пульс 92-94 ударов в минуту. Язык нормальной влажности, чистый, живот правильной формы, при пальпации безболезненный. Физиологические отправления, со слов, в норме.

При обследовании:

- В биохимическом анализе крови: общий билирубин - 14,0 мкмоль/л, общий белок - 72 г/л, АЛТ - 0,34 мкмоль/л, ACT - 0,34 мкмоль/л, ПТИ - 88%, фибриноген - 3,1 г/л.

- При ультразвуковом исследовании плевральных полостей:

- На рентгенограмме органов грудной клетки от 31.01.13 г.: слева от VI ребра книзу затемнение за счет наличия жидкости в плевральной полости.

- На рентгенограмме органов грудной клетки от 13.02.13 г.: явления застойного характера.

На основании жалоб, данных анамнеза, клинико-рентгенологического и ультразвукового исследования, выставлен диагноз:

Левосторонний экссудативный плеврит. ДНII

ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга.

Нарушение ритма по типу мерцательной аритмии, тахисистолическая форма. НIIБ.

Симптоматическая артериальная гипертония II ст., стАГ3, риск III.

На фоне стандартной медикаментозной терапии (дигоксин + физ. р-р, кардикет R, милдронат, лизиноприл, кон-кор, верошпирон, лазикс, фраксипарин) и плевральных пункций больная получала курс комбинированной лазерной терапии аппаратом «Матрикс-ВЛОК», длиной волны лазера 0,365 мкм, мощностью 1-1,5 Вт при частоте импульсов 80 Гц и длительностью процедуры 10 минут по следующей схеме:

Как видно из данных таблицы, внутриплевральное и внутривенное лазерное облучение проводились через день. После внутриплеврального лазерного облучения осуществлялась аспирация плевральной жидкости с последующим введением в полость 1,0 г цефазолина. Через день повторялась плевральная пункция, в полость вводилось 1,0 г цефазолина, и в тот же день больная получала внутривенное лазерное облучение крови.

На фоне лечения наблюдалась положительная динамика.

Пациентка на 5-й день проводимой терапии отметила уменьшение одышки, увеличение толерантности к физической нагрузке.

Объективно: цианоза нет, менее выражена пастозность стоп и голеней. Аускультативно: над легкими слева дыхание стало лучше проводиться. По ультразвуковым данным количество свободной жидкости в плевральных полостях меньше.