СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ НЕСТАБИЛЬНЫХ И ФЛОТИРУЮЩИХ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР

Способ лечения множественных нестабильных и флотирующих переломов ребер относится к медицине, в частности к травматологии и торакальной хирургии, и может быть использован для лечения множественных нестабильных или флотирующих переломов ребер.

Известен способ лечения множественных и флотирующих переломов ребер, который включает изготовление шины для лечения переломов ребер из термопластической пластины путем ее нагревания, прикладывания к грудной клетке, моделирования по форме и рельефу грудной клетки, причем размер шины превышает площадь флотирующего реберного клапана, фиксации его нитями к изготовленной шине с последующим удалением после стабилизации грудной клетки шины и лигатур. Шину накладывают так, чтобы проекция флотирующего реберного клапана находилась в центре шины. Шину располагают с возможностью перекрывания участка вдавления ребер и линии перелома справа и слева. Под местной анестезией проводят лигатуры через мышцы грудной стенки в проекции ребер и надкостницу ребер в области реберного клапана и в области неповрежденных участков ребер. Концы лигатур проводят в соседние отверстия шины, расположенные наиболее близко к местам выхода лигатур на поверхность грудной клетки. Связывают концы каждой лигатуры поверх шины. Фиксируют шину к грудной клетке (патент РФ №17037, авторы Созонов А.И., Еремин А.А., Щепелина С.Е., 2007).

Недостатком данного способа является конструкция шины в виде монолитной пластины из полимера. Смоделированная по конфигурации груди, плотно прилегая к ее поверхности, она ограничивает респираторную подвижность грудной стенки, что отрицательно влияет на вентиляцию прилежащих сегментов легкого, кроме того, пластина затрудняет уход за ранами, дренажами, самими лигатурами, что ведет к увеличению частоты гнойных осложнений и затрудняет их своевременную диагностику, а также экранирует значительные участки груди при рентгенологическом и ультразвуковом методах исследования, создавая зоны в легком и плевральной полости, недоступные для обследования. Другим недостатком является недостаточная фиксация шины к грудной стенке. По замыслу авторов фиксирующие лигатуры проходят через мягкие ткани с захватом надкостницы ребер, но в течение 11-14 суток фиксации пластины при постоянном давлении нитей на мягкие ткани после затягивания лигатур, а также постоянном стремлении зафиксированного фрагмента груди к смещению вовнутрь на вдохе, неизбежно произойдет частичное прорезывание нитей и постепенное ослабление иммобилизации этого фрагмента, кроме того, следует отметить, что надкостница ребра легко прорезается уже в момент наложения лигатур и не может надежно удерживать лигатуру в течение указанного срока. Выполнение всей операции под местной анестезией (по рекомендации авторов) исключает репозицию костных отломков ребер и устранение деформации груди из-за боли и мышечного напряжения.

Известен также принятый нами за прототип способ лечения посредством лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов при закрытой травме груди. При данном способе осуществляют лигатурную фиксацию флотирующих реберных клапанов к внешней нагрудной шине, которая изготовлена из пластмассы и изогнута по кривизне грудной клетки с множество округлых отверстий, через которые фиксируют перикостальные лигатуры, проведенные с помощью специально разработанной перикостальной иглы (В.И. Маслов, М.А. Тахтамыш. - Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2007; 3: с.39-43).

При этом способе лечения, в отличие от предыдущего, пластина крепится чрескожными лигатурами к ребрам, что является надежным методом фиксации. Недостатки методики В.И. Маслова и М.А. Тахтамыша следующие: по данным самих авторов, возможно повреждение легкого при проведении иглы вокруг ребра. По нашему мнению, это связано с конструктивными особенностями, а именно с тем, что используется хирургическая игла больших размеров и, по-видимому, недостаточно жесткая для проведения ее строго по внутренней поверхности ребра, в силу своей упругой деформации, и при больших нагрузках ее острие несколько разгибается и отклоняется от внутренней поверхности ребра в глубжележащие слои грудной стенки и в плевральную полость.

Другим недостатком указанной методики так же, как и в предыдущих способах, является сама нагрудная шина, которая представляет из себя цельную пластмассовую пластину, изогнутую по кривизне грудной клетки с множественными отверстиями для лигатур. Шина накладывается вертикально вдоль туловища, полностью закрывая собой флотирующий фрагмент и опираясь своими краями на прилежащие нефлотирующие участки грудной стенки. Такая пластина может вызывать пролежни (по данным самих авторов), но кроме того она ограничивает респираторную подвижность грудной стенки, значительно затрудняет уход за дренажами, ранами груди и перикостальными лигатурами, что повышает риск их нагноения и поздней диагностики этих осложнений, затрудняет или делает невозможным ультразвуковое и рентгенологическое исследование пораженного гемиторакса.

Известен способ стабилизации грудной клетки квадратными повиликовыми панелями (см. Капустин Р.Ф., Володько Ф.Ф. Лечение окончатых переломов ребер // Здравоохранение Белоруссии. - 1990. - №2. - С.43-45), когда панель закрепляют на грудной клетке специальными крючками, изготовленными из заостренных спиц Киршнера, при этом, под местной анестезией, специально изготовленной ручкой-держателем, вводили экстраплеврально 3-4 крючка, захватывая ребра, после введения крючков над кожей перпендикулярно к ее поверхности оставались торчащие спицы, шина накладывалась так, что торчащие концы спиц попадали в отверстия в шине. Шина закреплялась специальными шайбами.

Недостатком данного способа является так же, как и в предыдущих способах, конструкция самой шины в виде монолитной пластины, изогнутой по кривизне грудной клетки и плотной фиксации. Другим недостатком является сам способ фиксации специальными крючками, изготовленными из заостренных спиц Киршнера, которые вводят экстраплеврально, захватывая ребра, что является технически сложным как в изготовлении, так и в наложении, так же, как и в других методах затрудняются уход за дренажами, ранами груди и диагностические исследования. Кроме того, во всех предлагаемых методах наложение нагрудной шины выполняется под местной анестезией, что затрудняет репозицию костных отломков ребер и устранение деформации груди из-за боли и мышечного напряжения, из-за недостаточного обезболивания и отсутствия мышечной релаксации.

Технической задачей данного изобретения является применение более физиологичного способа лечения множественных нестабильных и флотирующих переломов ребер.

Способ лечения осуществляют следующим образом. На СКТ или рентгенограмме органов груди в двух проекциях (при необходимости полипозиционно) тщательно отмечают места переломов ребер. Наиболее информативно получают эти сведения при полипроекционном просмотре при компьютерном моделировании в формате 3D. После этого изучают топографию флотирующих фрагментов, делают их замеры в разных направлениях. На основании полученных данных намечают план репозиции смещенных отломков. Из провода нужной длины выгибают модель шины индивидуальной конфигурации по кривизне грудной стенки пациента и определяют точки ее лигатурной фиксации к сломанным и целым ребрам на флотирующем и стабильных участках груди, с учетом достаточной стабилизации для устранения флотации и повторного смещения ребер.

После того как шина смоделирована, прикладывают к грудной стенке пораженного гемиторакса, намечают места фиксации участков ребер, прилежащих к шине, с расчетом стабилизации флотирующего фрагмента смещенных ребер к неповрежденным ребрам или в передне-заднем стабильным отломкам сломанных ребер. Наложенную фиксирующую нагрудную шину и перикостально проведенные лигатуры снимают через 2-2,5 недели, после начала консолидации переломов ребер.

Способ осуществляют в несколько этапов.

Первый этап: во всех случаях, экстраторакальное шинирование производят под общим обезболиванием, с использованием комбинированного наркоза с миорелаксантами и ИВЛ (искусственной вентиляцией легких).

Применение комбинированного наркоза с миорелаксантами и ИВЛ, в нашей методике, позволяет достаточно уверенно сопоставить костные отломки и выправить деформацию груди сочетанием тракции за обвивные реберные лигатуры и раздуванием легкого при ИВЛ.

Второй этап: дренирование плевральной полости на стороне поражения.

Предварительное дренирование плевральной полости поврежденного гемиторакса силиконовой трубкой с активной аспирацией через аппарат Боброва, если эта операция не была выполнена ранее, по поводу травматического гемопневмоторакса. Дренаж плевральной полости позволяет: расправить легкое, устранить гемоторакс, контролировать аэрогемостаз - после вмешательства и в динамике, в случае повреждения легкого или межреберных артерий при смещении костных отломков, при резком перемещении или чрезмерной активности больного, а также отводить экссудат из плевральной полости, который всегда выделяется в достаточном объеме при значительных повреждениях ребер, плевральных листков, легкого.

При значительных повреждениях внутренних органов с аэро- и геморрагией перед стабилизацией реберного каркаса показано проведение лечебно-диагностической торакоскопии или торакотомии для устранения имеющихся повреждений и остановки кровотечения.

Третий этап: репозиция реберного каркаса грудной клетки. Остроконечным скальпелем выполняют прокол слоев грудной стенки до межреберных мышц длиной 5-6 мм у верхнего края нижележащего ребра. Для чрескожного проведения лигатур вокруг ребер и грудины используют перикостальный лигатурный проводник.

Через раневой канал кистевым вращающим движением медленно проводят рабочую часть перикостального лигатурного проводника вокруг нижней поверхности ребра при этом загнутой частью на конце рабочей части плотно прижимаются к внутренней поверхности ребра, постоянно ощущая ее, до тех пор пока инструмент не соскользнет на нижнюю поверхность ребра. Проходят максимально близко к ребру, ощущая его костную структуру, чтобы не поранить межреберный сосудисто-нервный пучок или не захватить его в лигатуру-держалку, что позволит избежать мучительных болей, связанных с ущемлением межреберного нерва. Проведение рабочей части перикостального лигатурного проводника с ощущением контакта задней поверхности ребра практически исключает повреждение внутренних органов. Затем кончик проводника выводят по нижнему краю ребра в мягкие ткани и над его выступом производят прокол слоев грудной стенки длиной 5-6 мм, до контакта с инструментом, после чего выводят конец проводника на кожу. В прорезь на конечной части вставляют лигатуру и производят обратное вращательное движение, извлекая инструмент вместе с лигатурами через первый прокол. Один конец лигатуры выводят наружу у верхнего края ребра, другой - у нижнего (манипуляцию можно произвести и наоборот, начиная с нижней поверхности ребра и заканчивая над верхней, но строго соблюдая принципы проведения).

Таким образом, обходят нужное количество поврежденных и целых ребер в необходимых местах и далее с помощью транскутанных обвивных перикостальных лигатур выполняют поднаркозную репозицию и стабилизацию реберного каркаса грудной клетки. Лигатуры завязывают на нагрудной проволочной шине после ее наложения.

Четвертый этап: наложение нагрудной шины.

Шину изготавливают у постели больного из трехжильного медного кабеля (толщина одной жилы в кабеле 2,5 мм) в ПВХ оболочке, дополнительно продетого в силиконовую трубку из медицинских сортов силикона, это придает ей дополнительную прочность и упругость, а кожные покровы при этом соприкасаются с ареактивным и разрешенным в медицине материалом, причем внешняя силиконовая оболочка увеличивает площадь соприкосновения и придает некоторую мягкость, что, в целом, является профилактикой возникновения потертостей и пролежней. Шину моделируют и выгибают в виде змеевика или U-образно по ходу поврежденных ребер от паравертебралыюй до передней срединной линии в зависимости от количества сломанных ребер, вариантов их смещения и формирования флотирующих фрагментов, или в другом эффективном положении, а также по кривизне грудной клетки в переднезаднем направлении с заходом на неповрежденные участки груди. Шину моделируют индивидуально по объему груди, соответствующему концу выдоха, что повышает ее физиологические свойства.

Передненижние, нижнебоковые и заднебоковые окончатые переломы от 4 до 10 ребер фиксируют U-образной шиной в поперечном направлении по ходу ребер от паравертебральной или лопаточной линии до срединоключичной или парастернальной линии, смещая расположение шины в зависимости от топики переломов, при этом у женщин верхнюю часть шины располагают сразу под молочной железой, несколько сдвигая шину кверху.

Боковые флотирующие сегменты груди от 4-5 ребра до 8-9 фиксируют U-образной шиной в косовертикальном направлении от лопаточной линий к подмышечной впадине под острым углом к естественному ходу ребер. Колено шины в этих случаях (при боковых флотирующих сегментах груди) направлено кпереди или кверху. В целом следует отметить, что U-образную шину удобно наложить, когда есть достаточно длинные задние отрезки сломанных ребер, фиксированные к позвоночнику, или имеется целое девятое или десятое ребро. К этим образованиям крепятся свободные концы шины. Спереди или сверху колено шины может заходить на грудину или 4 ребро в подмышечной впадине и крепится к передним участкам ребер или средней части 4-го ребра.

При множественных фрактурах ребер по нескольким линиям в сочетании передневерхних с нижнебоковыми и задними переломами стабилизацию грудной клетки осуществляют змеевидной шиной, располагая прямые участки необходимой длиной по ходу сломанных ребер или под тупым углом к ним, выгибая шину гармошкой, таким образом, что бы она снизу ложилась по краю нижней апертуры грудной клетки, а сверху доходила до 3-го ребра по среднеключичной линии, до 3-4 по среднеподмышечной, до 5-6 по задней подмышечной, до 7 - по лопаточной линии и 6-7 ребра по паравертебральной линии. При этом она крепится также по краям к стабильным участкам грудной стенки и нестабильному сегменту, желательно выше реберной дуги, так как крепления к реберным хрящам лучше избегать из-за угрозы их прорезывания или развития хондрита при повреждении надхрящницы. Впрочем, в некоторых случаях они уже бывают сломаны, тогда этот фактор можно не брать во внимание. Краниально расстояния между колен шины несколько сближены и несколько расширены книзу, что связано с естественным расширением груди книзу. Расстояния между коленами и продольными участками шины зависят от ширины межреберных промежутков, ширины самих ребер, длины участков ребер между линиями переломов ребер и подбираются индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от топографии переломов и анатомо-физиологического типа грудной клетки.

Фиксирующая нагрудная шина достаточно прочно и упруго поддерживает реберный каркас, не дает западать или выпячиваться флотирующему фрагменту, при этом не ограничивает респираторные движения груди на вдохе (поднимание ребер, расширение межреберных промежутков) и поддерживает эластические свойства грудной стенки на выдохе (опускание ребер, сужение межреберных промежутков), т.е. за счет своих пружинящих свойств, на вдохе вместе с грудной клеткой она расширяется, а на выдохе сокращается до прежних размеров.

Таким образом, шина, наложенная вдоль ребер, выполняет достаточную иммобилизацию и не ограничивает дыхательную экскурсию грудной клетки, что положительно сказывается на вентиляции прилежащих отделов легкого, уменьшается количество респираторных осложнений, а использование перикостального лигатурного проводника дает совершенно четкое ощущение контакта с костной структурой внутренней поверхности ребра, что позволяет проводить лигатуру строго вокруг ребра субплеврально или даже субфасциально, отодвигая межреберный сосудисто-нервный пучок.

Технический результат: репозиция и стабилизация грудной клетки, устранение парадоксального дыхания и флотации грудной стенки.

Пример №1.

Пациентка К., 32 лет, 17.10.2011 г. бригадой Скорой помощи №163 доставлена в реанимационный зал БУЗОО «ГК БСМП№1» города Омска. Диагноз: Политравма. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана головы. Ушибы мягких тканей, ссадины головы. Закрытая травма груди, множественный двусторонний перелом ребер, с повреждением ткани левого легкого, травматический пневмоторакс слева, ушиб левого легкого. Травма автодорожная: сбита автомобилем. При осмотре состояние пациентки тяжелое, сознание сохранено, адекватна, на вопросы отвечает. Кожные покровы умеренно бледные. Дыхание проводится с обеих сторон, справа жесткое, ослаблено слева, рассеянные хрипы по всем полям. Тоны сердца глухие ритмичные, ЧДД 22 в минуту, Ps 110 в мин. Грудная клетка слева умеренно деформирована. Левая половина груди отстает в акте дыхания, в нижне боковых отделах слева отмечается флотация значительного фрагмента грудной стенки. При пальпации груди слева отмечается костная крепитация и патологическая подвижность в нижнебоковом отделе, двусторонняя болезненность, резко выраженная слева. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание самостоятельное.

В условиях реанимационного зала пациентка обследована по алгоритму политравмы. Осмотрена нейрохирургом, травматологом, хирургом, торакальным хирургом, терапевтом. Выполнена серопрофилактика столбняка АС-1,0 мл. ПСС 3000МЕ, R-графия черепа в 2-х пр., ОГК в пр. пр., таз в пр. пр., OAK, ОАМ, ЭКГ, кровь, моча на этанол, группа крови и резус-фактор, биохимия крови, ПТИ, УЗИ плевральных полостей, абдоминальное, почек. На обзорных краниограммах черепа в 2-х пр.: без видимых костно-травматических изменений. На обзорных R-граммах ОГК выявлены множественные переломы ребер с обеих сторон. Гемопневмоторакс слева. УЗИ абдоминальное, плевральных полостей, почек - свободной жидкости в брюшной и правой плевральных полостях не обнаружено, в левой плевральной полости умеренное количество жидкости. Структурных изменений органов брюшной полости, почек не выявлено.

17.10.2011 г. Операция: «Торакоцентез. Дренирование плевральной полости слева». По плевральному дренажу слева по среднеподмышечной линии в V межреберье отошло умеренное количество воздуха и до 300 мл жидкой крови (дефибринированной).

18.10.2011 г. На компьютерной томографии органов грудной клетки. Легкие расправлены. Определяется ушиб левого легкого в S 6, 9, 10. Справа по лопаточной линии переломы I, II, III, V ребер. Слева по лопаточной линии определяются переломы II, III, IV, V, VI ребер; по передней аксилярной линии переломы II, III, IV ребер; по среднеключичной линии IV, V, VI, VII ребер.

17.10.2011 г. госпитализирована в реанимационное отделение. С 20.10.2011 г. по 08.11.2011 г. находилась на лечении в отделении травматологии.

18.10.2011 г обсуждена на врачебной конференции в отделении, учитывая множественные переломы ребер с обеих сторон с двойным переломом II, III, IV ребер слева, тройным переломом IV ребра слева, двойным переломом V, VI ребер, переломом VII ребра слева, повреждением ткани левого легкого, с левосторонним гемопневмотораксом (активный дренаж в левой плевральной полости), ушибом левого легкого, нарастающую дыхательную недостаточность, с целью устранения парадоксального дыхания флотирующего фрагмента и стабилизации реберного каркаса груди слева для ранней активизации пациента и профилактики респираторных осложнений решено выполнить экстраторакальное шинирование грудной клетки слева по предлагаемой методике.

После подробного анализа линий переломов на мониторе полипозиционно и с компьютерной реконструкцией в режиме 3D выявлено 12 переломов по трем линиям на шесть ребер слева: пять ребер со II по VI имели двойные переломомы, причем IV ребро имело тройной перелом и одинарный переломом VII ребро. Констатирована нестабильность реберного каркаса левого гемиторакса, флотация бокового реберного клапана с парадоксальным дыханием (клинически).

19.10.2011 г. - операция: «Экстраторакальное шинирование грудной клетки слева». Наркоз комбинированный с ИВЛ. Положение на правом боку с поперечным валиком в нижней трети груди. В соответствии с полипозиционными и 3D рентгенограммами на груди отмечены места переломов ребер. Из трехжильного медного кабеля в ПВХ и силиконовой оболочке смоделирована нагрудная шина U-образной формы по кривизне грудной стенки с заходом на стабильные участки грудной стенки спереди и сзади (коленом кпереди и свободными концами кзади) и флотирующим фрагментом в центре. Шина приложена к грудной стенке. При помощи инструментального зондирования тонкими иглами установлены и отмечены места проведения транскутанных вокругреберных лигатур на стабильных и подвижных участках грудной стенки с учетом стояния плеврального дренажа и тройного перелома IV ребра. Всего с помощью лигатурного проводника проведено 8 транскутанных вокругреберных двойных капроновых лигатур. Нагрудная шина плотно прификсирована к грудной стенке с помощью проведенных лигатур. Грудная клетка стабилизирована, флотация устранена. Асептические прокладки между кожей и шиной, общая марлевая клеевая повязка. Время операции 48 мин. Экстубирована через 6 часов после операции.

В послеоперационном периоде пациентка получала анальгетики, антибиотики, инфузионную терапию, ингаляции с бронхомуколитиками, дыхательную гимнастику. Дыхательные экскурсии грудной клетки с обеих сторон удовлетворительные, кашель эффективный, умеренно болезненный. Послеоперационное лечение протекало без осложнений. Плевральный дренаж удален на шестые сутки. НФШ с перикостальными швами снята на 14 сутки. Грудная клетка безболезненна, стабильна, не деформирована. На контрольной рентгенограмме ОГК легкие расправлены, плевральный синус слева запаян. Стояние реберных отломков удовлетворительное, отмечено начало консолидации мест переломов. 08.11.2011 г. выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение у травматолога по месту жительства.