Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА И ВАРУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПЕРВОЙ ПЛЮСНЕВОЙ КОСТИ СТОПЫ

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения деформаций стопы.

Известен способ лечения вальгусной деформации I пальца стопы и варусной деформации I плюсневой кости, заключающийся в обнажении основной фаланги от ее основания до медиального плюснеклиновидного сустава, выкраивании из капсулы сустава лоскута треугольной формы с дистальным основанием, последующей бурсэкзостозэктомии, выполнении аддукторотенотомии через отдельный разрез в I межпальцевом промежутке и латеральной капсулотомии первого плюснефалангового сустава с низведением и последующей фиксацией сесамовидных костей к месту их нормального анатомического расположения, при этом тело I плюсневой кости освобождают распаратором от надкостницы только по внутренней поверхности для доступа осцилляторной пилы и осуществляют продольную Z-образную остеотомию во фронтальной плоскости в дистальной и проксимальной частях, соответственно в 3-3,5 мм от края хряща головки и в 1,5 см от плюснеклиновидного сустава. С целью устранения пронации I плюсневой кости с медиальной стороны центрального фрагмента выпиливают небольшой клин. Производят вальгусное отклонение дистального фрагмента для устранения варусного положения I плюсневой кости. При необходимости производят коррекцию длины I плюсневой кости. Остеосинтез I плюсневой кости осуществляют двумя кортикальными шурупами. Затем производят фиксацию I пальца в правильном положении, зашивают рану, накладывают иммобилизационную повязку (1).

Недостаток известного способа заключается в повышенной травматичности операции, длительном заживлении послеоперационной раны, нестабильной фиксации фрагментов основной фаланги I пальца стопы и I плюсневой кости шурупами у больных, страдающих остеопорозом, высоком проценте осложнений (ранний рецидив деформации, сращение с ротационной деформацией и деформацией-дорзифлексией I плюсневой кости, «вколачивание» с потерей высоты I плюсневой кости, перелом плюсневой кости).

Ближайшим к заявляемому является способ, включающий обнажение операционного поля, выкраивание из капсулы сустава лоскута треугольной формы с дистальным основанием, последующую бурсэкзостозэктомию, проведение остеотомии I плюсневой кости, устранение варусного положения I плюсневой кости, фиксацию правильного положения I плюсневой кости, зашивание раны. Операционным полем являются основание I плюсневой кости и I плюснефаланговый сустав, остеотомию осуществляют в сагиттальной плоскости в метафизарной зоне основания I плюсневой кости желобовидным долотом дугообразно, за счет максимального вальгусного отклонения дистального фрагмента устраняют варусное положение I плюсневой кости и фиксируют крестообразно двумя спицами Киршнера с захватом I-II клиновидных костей, дополнительно обнажают основание основной фаланги I пальца стопы и осуществляют остеотомию во фронтальной плоскости желобовидным долотом дугообразно с образованием плоскости сечения конгруэнтной головке I плюсневой кости, устраняют вальгусную деформацию I пальца, производят его трансартикулярную фиксацию спицей Киршнера, остеотомию основания I плюсневой кости производят на расстоянии 1 см от суставной поверхности, остеотомию основания основной фаланги I пальца производят на расстоянии 0,5 см от суставной поверхности (2).

Недостатки способа, выбранного в качестве прототипа, следующие:

1. После операции остается хорошо видимый косметический дефект в виде рубца от доступа по дорзальной поверхности стопы для остеотомии I плюсневой кости.

2. Способ не обеспечивает полную коррекцию деформации, так как заключается только в исправлении варусного отклонения I плюсневой кости.

Однако известно, что варусное отклонение I плюсневой кости всегда сопровождается ее ротационной-пронационной деформацией и смещением дистального отдела этой кости в тыльную сторону - дорзифлексией, а эти компоненты сложной деформации I плюсневой кости не устраняются способом прототипа.

3. Неполная коррекция деформации приводит к развитию осложнений - остаточного болевого синдрома, метатарзалгии, частого рецидива деформации, необходимости в проведении дополнительных операций.

4. Остеотомия на расстоянии 1 см от проксимального края I плюсневой кости предполагает ее некоторое укорочение (так как происходит изгиб кости на уровне остеотомии), что приводит к соответствующему удлинению II плюсневой кости, перегрузке ее головки и метатарзалгии. Также это место располагается относительно далеко от хорошо кровоснабжаемого метафиза и ближе к хуже кровоснабжаемому диафизу, что замедляет срастание кости.

Задачей предлагаемого изобретения является улучшение результатов лечения в виде 1) улучшения косметического вида оперированной стопы, 2) полной и стойкой коррекции деформации, 3) исключения остаточного болевого синдрома и метатарзалгии, 4) улучшения опорной и динамической функции оперированных стоп, 5) исключения осложнений и необходимости повторных операций.

Согласно изобретению технический результат поставленной задачи достигается тем, что в способе лечения вальгусной деформации I пальца и варусной деформации I плюсневой кости стопы, включающем медиальный хирургический доступ к I плюснефаланговому суставу, бурсэктомию, медиальную капсулотомию, экзостозэктомию, хирургический доступ в I межплюсневом промежутке и латеральный релиз в виде аддукторотенотомии с латеральной капсулотомией I плюснефалангового сустава, хирургический доступ к основанию I плюсневой кости, ее остеотомию желобовидной формы с коррекцией варусной деформации и фиксацию, остеотомию основной фаланги I пальца, коррекцию ее вальгусной деформации и фиксацию, медиальную пластику капсулы I плюснефалангового сустава и ушивание ран, доступ к основанию I плюсневой кости для ее остеотомии выполняют по медиальной поверхности на уровне плантарного края кости длиной от 1,8 до 3,0 см, плоскость остеотомии располагают вогнутой стороной вперед, проксимальный край остеотомии располагают не далее 5-7 мм от суставной поверхности основания I плюсневой кости, остеотомию выполняют инструментом с диаметром, на 2-5 мм превышающим величину поперечника кости в зоне остеотомии, ось остеотомии (ось цилиндра, образуемого плоскостью остеотомии) располагают на 1-4 мм латеральнее оси кости, остеотомию направляют от дистального конца кости с медиально-плантарной поверхности стопы и продолжают проксимально-дорзально-латерально, в сагиттальной плоскости, проходящей вертикально и совпадающей с осью I плюсневой кости, остеотомию направляют под углом 45°-85° от оси кости в этой плоскости, фронтальной плоскости, проходящей перпендикулярно оси I плюсневой кости и сагиттальной плоскости, остеотомию направляют под углом 5°-45° от линии пересечения этих плоскостей, устраняют сложную варусно-ротационно-дорзифлексионную деформацию I плюсневой кости, при необходимости дополнительной коррекции укорочения I плюсневой кости и сводов стопы дистальный фрагмент смещают плантарно вдоль плоскости остеотомии, удаляют экзостоз головки I плюсневой кости после ее проксимальной остеотомии, коррекции деформации и фиксации, выполняют реверсивную шевронную остеотомию основной фаланги I пальца со спилами под углом 60°-130° и в случае сочетания варусной деформации I плюсневой кости и вальгусной деформации I пальца стопы с вальгусной деформацией V плюсневой кости выполняют проксимальную остеотомию V плюсневой кости аналогично I плюсневой.

Доступ к основанию I плюсневой кости для ее остеотомии выполняют по медиальной поверхности на уровне плантарного края кости длиной от 1,8 до 3,0 см, что исключает наличие хорошо видимого тыльного послеоперационного рубца, делает образующийся рубец малозаметным и этим улучшает косметического вид стопы, а предлагаемая ограниченная величина доступа 1,8-3,0 см уменьшает травматичность, улучшает косметический вид и достаточна для хирургической манипуляции. Величина доступа 1,8-3,0 см предложена на основании анатомических измерений I плюсневых костей стоп. Доступ менее 1,8 см чрезмерно затрудняет выполнение остеотомии, а более 3,0 см - излишний для выполнения манипуляции и более травматичный.

Плоскость остеотомии I плюсневой кости располагают вогнутой стороной веред для того, чтобы не ограничивать латеральное смещение дистального фрагмента и сохранять плотный контакт остеотомированных поверхностей после устранения деформации, а также чтобы лучше сохранить кровоснабжение проксимального фрагмента.

Проксимальный край остеотомии располагают не далее 5-7 мм от суставной поверхности основания I плюсневой кости для максимального сохранения ее длины после коррекции и ее лучшего срастания. Расстояние менее 5 мм может привести к расколу проксимального фрагмента во время остеотомии, а более 7 мм увеличивает укорочение и приближает остеотомию к диафизу, имеющему худшее кровоснабжение и более длительное срастание.

Остеотомию I плюсневой кости выполняют инструментом с диаметром, на 2-5 мм превышающим величину поперечника кости в зоне остеотомии, что предотвращает расхождение фрагментов и сохраняет их плотный контакт после коррекции деформации, улучшает стабильность фиксации, улучшает условия для срастания. Величина диаметра инструмента менее 2 мм может привести к расхождению фрагментов во время коррекции деформации, а более 5 мм значительно ограничивает возможности коррекции деформации.

Ось остеотомии (ось цилиндра, образуемого плоскостью остеотомии) располагают на 1-4 мм латеральнее оси I плюсневой кости, что обеспечивает больший торцевой упор фрагментов после коррекции и увеличивает стабильность их фиксации. Отсутствие латерального смещения или медиальное смещение оси остеотомии относительно оси кости ограничивает стабильность остеотомии, а латеральное смещение более 4 мм нарушает выполнение остеотомии.

Остеотомию I плюсневой кости направляют от ее дистального конца кости с медиально-плантарной поверхности стопы и продолжают проксимально-дорзально-латерально, что улучшает косметический вид стопы после операции, исключая необходимость тыльного доступа, обеспечивает формирование плоскости остеотомии, позволяющей полную коррекцию и исключение осложнений.

Остеотомию I плюсневой кости в сагиттальной плоскости, проходящей вертикально и совпадающей с осью I плюсневой кости, направляют под углом 45°-85° от оси кости в этой плоскости, что обеспечивает полную латеральную и ротационную коррекцию дистального фрагмента I плюсневой кости и соответственнокоррекцию поперечного свода. Остеотомия под углом менее 45° сопровождается гиперкоррекцией ротационной деформации, а более 85° практически не позволяет осуществить коррекцию ротационной деформации.

Остеотомию I плюсневой кости направляют под углом 5°-45° от линии пересечения сагиттальной плоскости, проходящей вертикально вдоль оси I плюсневой кости, и фронтальной плоскости, проходящей перпендикулярно сагиттальной плоскости и оси I плюсневой кости, что обеспечивает полную коррекцию дистального фрагмента I плюсневой кости в виде плантафлексии и соответственно коррекцию поперечного и продольного сводов. Остеотомия под углом менее 5° практически не позволяет осуществить коррекцию дорзифлексионной деформации, а более 45° сопровождается ее гиперкоррекцией и уменьшением стабильности.

Устраняют сложную варусно-ротационно-дорзифлексионную деформацию I плюсневой кости, что обеспечивает полную коррекцию сложной деформации и тем самым улучшает результаты и исключает осложнения.

При необходимости дополнительной коррекции укорочения I плюсневой кости и сводов стопы дистальный фрагмент смещают плантарно вдоль плоскости остеотомии, что делает коррекцию деформации более полной, улучшает результаты и исключает осложнения.

Удаляют экзостоз головки I плюсневой кости после ее проксимальной остеотомии, коррекции деформации и фиксации, что обеспечивает исключение чрезмерной резекции и профилактику осложнения - варусной деформации I пальца.

Выполняют реверсивную шевронную остеотомию основной фаланги I пальца со спилами под углом 60°-130°, что обеспечивает более стабильную фиксацию фрагментов и лучшие условия для дополнительной фиксации винтом. Остеотомия под углом менее 60° травматична, а больше 130° сопровождается уменьшением стабильности.

В случае сочетания варусной деформации I плюсневой кости и вальгусной деформации I пальца стопы с вальгусной деформацией V плюсневой кости выполняют проксимальную остеотомию V плюсневой кости аналогично I плюсневой для полной коррекции поперечного плоскостопия и улучшения результатов лечения.

Способ осуществляют следующим образом. Выполняют медиальный хирургический доступ к I плюснефаланговому суставу, бурсэктомию и медиальную капсулотомию. Выполняют хирургический доступ в I межплюсневом промежутке, латеральный релиз в виде аддукторотенотомии с латеральной капсулотомией I плюснефалангового сустава. Выполняют хирургический доступ к основанию I плюсневой кости по медиальной поверхности на уровне ее плантарного края длиной от 1,8 до 3,0 и осуществляют остеотомию желобовидной формы, при этом плоскость остеотомии располагают вогнутой стороной вперед, проксимальный край остеотомии располагают не далее 5-7 мм от суставной поверхности основания I плюсневой кости, остеотомию выполняют инструментом с диаметром, на 2-5 мм превышающим величину поперечника кости в зоне остеотомии, ось остеотомии располагают на 1-4 мм латеральнее оси кости, остеотомию направляют от дистального конца кости с медиально-плантарной поверхности стопы и продолжают проксимально-дорзально-латерально, в сагиттальной плоскости, проходящей вертикально и совпадающей с осью I плюсневой кости, остеотомию направляют под углом 45°-85° от оси кости в этой плоскости, во фронтальной плоскости, проходящей перпендикулярно оси I плюсневой кости и сагиттальной плоскости, остеотомию направляют под углом 5°-45° от линии пересечения этих плоскостей, устраняют сложную варусно-ротационно-дорзифлексионную деформацию I плюсневой кости, при необходимости дополнительной коррекции укорочения I плюсневой кости и сводов стопы дистальный фрагмент смещают плантарно вдоль плоскости остеотомии. Удаляют экзостоз головки I плюсневой кости после ее проксимальной остеотомии, коррекции деформации и фиксации. Выполняют реверсивную шевронную остеотомию основной фаланги I пальца со спилами под углом 60°-130°. В случае сочетания варусной деформации I плюсневой кости и вальгусной деформации I пальца стопы с вальгусной деформацией V плюсневой кости выполняют проксимальную остеотомию V плюсневой кости аналогично I плюсневой.

Пример. Больная К.М.В. Возраст 30 лет. Диагноз: двусторонняя вальгусная деформация I пальца II ст., варусная деформация I плюсневой кости, поперечное плоскостопие. Перед операцией предъявляла жалобы на значительный косметический дефект в виде отклонения I пальцев кнаружи и расширение передних отделов стоп, боль в области I плюснефаланговых суставов и под головками II-III плюсневых костей, а также утомляемость ног после непродолжительного стояния и ходьбы, неудобство ношения обуви из-за деформации стоп. Перед операцией выполнено стандартное лабораторное обследование, рентгенография стоп в прямой и боковой проекциях с нагрузкой, биомеханическое обследование на аппарате Диаслед. С интервалом 6 месяцев выполнены операции на правой и левой стопах: медиальная бурсэктомия и латеральный релиз I плюснефалангового сустава, проксимальная корригирующая желобовидная остеотомия I плюсневой кости, экзостозэктомия головки I плюсневой кости, реверсивная шевронная остеотомия основной фаланги I пальца, медиальная капсулопластика I плюснефалангового сустава. Операции произведены по вышеописанному способу. После операций пациентка наблюдается в течение 4 лет. Жалоб не предъявляет. Косметическим результатом довольна. Боль в стопах и повышенная утомляемость ног после стояния и ходьбы отсутствуют. Может пользоваться обычной обувью, трудностей в подборе обуви не испытывает. Рентгенологически подтверждено стойкое устранение деформации стоп. Биомеханическое обследование на компьютерном комплексе Диаслед показало восстановление статических и динамических показателей функции стоп.

Предлагаемый способ позволяет улучшить результаты лечения путем улучшения косметического вида стопы после операции, полной и стойкой коррекции деформации, исключения остаточного болевого синдрома и метатарзалгии, улучшения опорной и динамической функции оперированных стоп, исключения осложнений и необходимости повторных операций.

Предлагаемый способ позволяет:

1) улучшить косметический вид оперированной стопы путем полной коррекции деформации и исключения ее рецидивов;

2) выполнить полную и стойкую коррекцию деформации (путем устранения всех элементов деформации: А) I плюсневой кости - варусной, ротационной, дорзифлексионной, а при ее укорочении - удлинение с сохранением полного контакта остеотомированных фрагментов; Б) вальгусной деформации I пальца реверсивной шевронной остеотомией; В) при наличии вальгусной деформации V плюсневой кости - ее коррекции; Г) восстановления продольного и поперечного сводов приданием правильного положения I и V плюсневым костям);

3) исключить остаточный болевой синдром и метатарзалгию (полная коррекция деформации и восстановление анатомии стопы обеспечивает физиологическое распределение давления под стопами и исключают перегрузку как причину боли);

4) улучшить опорную и динамическую функцию оперированных стоп (полная коррекция деформации и восстановление анатомии стопы сопровождаются улучшением и нормализацией ее функции);

5) предупредить осложнения в виде остаточной деформации или гиперкоррекции, болевого синдрома, кроме того, обеспечиваются хороший контакт, стабильность и срастание остеотомированных фрагментов, благодаря перечисленному исключается необходимость повторных операций.

Источники информации

1. М.Г. Диваков, B.C. Осочук. «Остеотомия «SCARF» в лечении больных с вальгусной деформацией I пальца стопы» в журнале «Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Пирогова», №3. - 2001 г., с. 41-45.

2. Патент РФ №2330625 от 17.10.2006.