СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С У ДЕТЕЙ

Изобретение относится к медицине, а именно к детской гастроэнтерологии и гепатологии, и может быть использовано для прогноза положительного вирусологического ответа на интерферонотерапию при проведении комбинированной терапии хронического гепатита С (ХГС) пегилированным интерфероном альфа-2b (IFNα-2b) и рибавирином у детей.

Первичная цель лечения состоит в том, чтобы элиминировать HCV и предотвратить развитие поздних осложнений заболевания в виде прогрессирования болезней печени, развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Конечной точкой терапии является стойкий вирусологический ответ (СВО), когда RNA HCV в сыворотке крови не определяется через 6 месяцев после окончания терапии. Промежуточными точками вирусологического мониторинга для оценки вероятности СВО является уровень виремии (RNA HCV) на 4, 12 и 24-й неделе лечения.

Эффективность интерферонотерапии ХГС у детей составляет от 0,0% до 90,0%, в зависимости от применяемых схем лечения и генотипа HCV. У взрослых предиктором хорошего исхода интерферонотерапии является быстрый вирусологический ответ (БВО), когда СВО достигается в 89% случаев, и ранний вирусологический ответ (РВО), когда СВО достигается в 70% случаев.

В настоящее время установлены предикторы положительного вирусологического ответа на проведение терапии рекомбинантным интерфероном IFNα-2a: уровень абсолютного количества лимфоцитов, лимфоцитов CD3+, CD41-, CD16+56-, однако предикторы положительного вирусологического ответа на комбинированную терапию пегилированным IFNα-2b и рибавирином у детей не установлены, что обуславливает необходимость их выявления.

Известен способ прогнозирования развития нейтропении, вызванной комбинированной противовирусной терапией, у больных хроническим гепатитом С (Патент РФ №2449278). Способ включает определение in vitro показателя повреждаемости нейтрофилов (ППН) перед назначением ему препаратов IFNα и рибавирина. В ходе проведения теста осуществляют инкубацию крови с 0,02 мл индуктора апоптоза нейтрофилов (ИАН), состоящего из 0,2 г Ребетола и 1,7 млн ME Альтевира, разведенных в 1,0 л изотонического раствора. Приготавливают мазки с последующей микроскопией. При этом ППН вычисляют по формуле (H1-Нк)/100, где H1 - количество поврежденных нейтрофилов в опыте; Нк - количество тех же элементов в контроле; 100 - число сосчитанных в каждом мазке нейтрофилов. При значении ППН 0,26±0,01 и выше прогнозируют высокий риск развития выраженной нейтропении у данной категории пациентов в случае проведения им в дальнейшем комбинированной противовирусной терапии (КПТ). Использование способа позволяет прогнозировать и предупреждать развитие интерферон-рибавирининдуцированной нейтропении, повышая тем самым эффективность проводимой комбинированной противовирусной терапии.

Известен способ прогнозирования эффективности интерферонотерапии хронических гепатитов С у детей. Методом проточной цитофлюорометрии исследуют состав субпопуляций лимфоцитов (иммунофенотип) с определением до начала терапии исходных показателей иммунофенотипа лимфоцитов: уровень абсолютного числа лимфоцитов и уровень лимфоцитов CD16+56+ в 1 мкл, при этом исходный уровень абсолютного числа лимфоцитов ≥2500/мкл и лимфоцитов CD16+56+≥440/мкл считают положительным прогностическим фактором вирусологического ответа на интерферонотерапию, исходный уровень абсолютного числа лимфоцитов ≤2000/мкл и лимфоцитов CD16+56+ ≤440/мкл считают отрицательным прогностическим фактором вирусологического ответа на интерферонотерапию, а исходный уровень абсолютного количества лимфоцитов в диапазоне 2000-2500 считают показателем необходимости наблюдения в динамике на фоне лечения, через 12 недель проводимой интерферонотерапии определяют следующие показатели иммунофенотипа лимфоцитов: уровень абсолютного числа лимфоцитов, лимфоцитов CD3+, лимфоцитов CD3+ CD4+ и лимфоцитов CD16+56+ в 1 мкл, и при увеличении относительно исходного уровня абсолютного числа лимфоцитов ≥2500/мкл, CD3+≥1900/мкл, CD3+CD4+≥1000/мкл и CD16+56+≥440/мкл делают вывод о положительном прогнозе эффективности проводимой интерферонотерапии. (Патент РФ №2486526).

Этот способ выбран нами за прототип.

Задачей изобретения является разработка способа прогнозирования эффективности комбинированной терапии хронического гепатита С у детей пегилированным IFNα-2b и рибавирином.

Техническим результатом решения поставленной задачи является прогнозирование положительного вирусологического ответа при проведении комбинированной терапии ХГС пегилированным IFNα-2b и рибавирином у детей и, как результат, возможность избежать длительного нерационального лечения, предотвратить развитие осложнений.

Сущность способа заключается в том, что до начала терапии исследуют уровень абсолютного количества нейтрофилов крови (в микролитре). При этом исходный уровень нейтрофилов в диапазоне 2000-3400/мкл считается положительным предиктором получения первичной вирусологической ремиссии (ПВР). Исходный уровень абсолютного количества нейтрофилов, превышающий 3500/мкл, расценивают как отрицательный предиктор получения ПВР.

Показатели уровня абсолютного количества нейтрофилов крови в динамике на фоне комбинированной терапии (Рис. 1-2) у детей, не ответивших на лечение, не снижались ниже 2500/мкл. Показатели уровня абсолютного количества нейтрофилов крови в динамике на фоне комбинированной терапии (рис. 1-2) у детей, достигших ПВР, не превышали 1400/мкл.

Динамика изменения показателей уровня абсолютного количества нейтрофилов крови на фоне комбинированной терапии хронического гепатита С пегилированным IFNα-2b и рибавирином у детей, достигших и не достигших ПВР, отражена на Рис. 1.

Показатели уровня абсолютного количества нейтрофилов крови на фоне комбинированной терапии хронического гепатита С пегилированным IFNα-2b и рибавирином у детей, достигших и не достигших ПВР, отражены на Рис. 2.

Способ осуществляют следующим образом: при помощи автоматического анализатора крови исследуется уровень абсолютного количества нейтрофилов (в микролитре) до начала лечения и через 12 и 24 недели от начала комбинированной интерферонотерапии. Исходный уровень нейтрофилов в диапазоне 2000-3400/мкл, и при снижении их количества относительно исходного уровня к 12 и 24 неделям комбинированной терапии считается положительным предиктором получения ПВР. Исходный уровень абсолютного количества нейтрофилов, превышающий 3500/мкл, и при росте их количества к 12 и 24 неделям комбинированной терапии расценивается как отрицательный предиктор получения ПВР.

Положительно ответившими на интерферонотерапию считались дети, у которых на момент окончания лечения в сыворотке крови не определялась RNA HCV методом ПЦР, т.е. достигнута первичная вирусологическая ремиссия.

Не ответившими положительно на интерферонотерапию считались дети, у которых на момент окончания терапии определялась РНК HCV в количестве ≥10^3 МЕ/мл в сыворотке крови методом ПЦР, т.е. ПВР достигнута не была.

На базе гастроэнтерологического отделения с гепатологической группой Научного центра здоровья детей наблюдался 21 ребенок в возрасте от 3-х до 17-ти лет с хроническим вирусным гепатитом С. На основании уровня абсолютного числа нейтрофилов в периферической крови была спрогнозирована эффективность комбинированной терапии пегилированным IFNα-2b и рибавирином. На фоне лечения у детей, у которых была достигнута первичная вирусологическая ремиссия, отмечалось снижение абсолютного числа нейтрофилов, начиная с 4-й недели лечения, и сохранявшееся до момента ее окончания. У детей, не достигших первичной вирусологической ремиссии, также отмечалось снижение абсолютного числа нейтрофилов к 4-й неделе терапии, но к 12 и 24 неделям лечения отмечалось их увеличение.

Всем детям проводили комплексное обследование, включающее OAK (с определением лейкоцитарной формулы), биохимические, иммунологические, вирусологические исследования, а также ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброэластометрия. Проведена пункционная биопсия печени с морфологическим исследованием биоптатов печеночной ткани. Количественное определение RNA HCV методом ПЦР до начала лечения и через 4, 12, 24 и 48 недель от начала интерферонотерапии. Все пациенты получали терапию пегилированиым IFNa-2b из расчета 60 мкг/м²/неделю, инъекции проводились еженедельно по пятницам. Доза рибавирина составила 15 мг/кг/сутки. По показаниям проводилась коррекция дозы препаратов комбинированной терапии.

Из 16 детей, имеющих исходный уровень количества нейтрофилов в диапазоне 2000-3400/мкл, первичную вирусологическую ремиссию достигли 13 (81%). Ни у одного пациента, достигшего первичную вирусологическую ремиссию, уровень абсолютного количества пейтрофилов не превышал 3500/мкл. Из 5 детей, не ответивших на комбинированную терапию, у 4 уровень количества нейтрофилов был ≥3500/мкл.

Обоснованием новизны данного способа является отсутствие в литературных и патентных источниках информации предлагаемого показателя в качестве прогностического критерия получения первичной вирусологической ремиссии.

Примеры клинического осуществления способа

Пример 1. Мальчик А. 5 лет. В гастроэнтерологическом отделении Научного центра здоровья детей наблюдается с апреля 2012 года. На момент начала интерферонотерапии пегилировапным IFNα-2b и рибавирином уровень абсолютного числа нейтрофилов составил 3500,0/мкл, через 4 недели терапии отмечалось снижение уровня абсолютного числа нейтрофилов в периферической крови до 1700,0/мкл, к 12 неделе лечения отмечается рост абсолютного числа нейтрофилов до 3300,0/мкл, к 24 неделе лечения абсолютное число нейтрофилов возросло и составило 6300,0/мкл.

Прогноз эффективности интерферонотерапии хронического гепатита С - отрицательный.

Вирусологический мониторинг: до начала терапии 1,0×10^5 МЕ/мл, 4 недели терапии 1,75×10^3 МЕ/мл, 12 недель лечения - RNA HCV в сыворотке крови - не обнаружена. В 24 недели терапии зарегистрировано вирусологическое обострение UNA HCV в сыворотке крови 3,7×10^5 МЕ/мл. Лечение прекращено в 24 недели в виду его неэффективности.

Результат терапии: первичная вирусологическая ремиссия не достигнута.

Пример 2. Девочка Д. 9 лет. В гастроэнтерологическом отделении Научного центра здоровья детей наблюдается с марта 2010 года. На момент начала интерферонотерапии пегилированным IFNα-2b и рибавирином уровень абсолютного числа нейтрофилов составил 2150.0/мкл, через 4 недели терапии отмечалось снижение уровня абсолютного числа нейтрофилов в периферической крови до 1700,0/мкл, к 12 неделе лечения отмечается дальнейшее снижение абсолютного числа нейтрофилов до 1100,0/мкл, к 24 неделе лечения абсолютное число нейтрофилов составило 1200,0/мкл, к 48 неделе терапии уровень абсолютного числа нейтрофилов составил 925,0/мкл.

Прогноз эффективности интерферонотерапии хронического гепатита С положительный.

Вирусологический мониторинг: до начала терапии 1,0×10^6 МЕ/мл, 4 недели терапии менее 300 МЕ/мл, в 12, 24 и 48 недель лечения - RNA HCV в сыворотке крови - не обнаружена.

Результат терапии: достигнута первичная вирусологическая ремиссия.

Пример 3. Мальчик Н. 15 лет. В гастроэнтерологическом отделении Научного центра здоровья детей наблюдается с октября 2012 года. На момент начала интерферонотерапии пегилированпым IFNα-2b и рибавирином уровень абсолютного числа нейтрофилов составил 2300,0/мкл, через 4 недели терапии отмечалось снижение уровня абсолютного числа нейтрофилов в периферической крови до 800,0/мкл (снижение ~70,0% от исходного), к 12 неделе лечения отмечается прирост абсолютного числа нейтрофилов до 1800,0/мкл, к 24 неделе лечения абсолютное число нейтрофилов составило 1000,0/мкл, в 48 недель терапии отмечалось незначительное снижение абсолютного числа нейтрофилов до 700,0/мкл.

Прогноз эффективности интерферонотерапии хронического гепатита С положительный.

Вирусологический мониторинг: до начала терапии 1,0×10^6 МЕ/мл, 4 недели терапии менее 300 МЕ/мл, в 12, 24 и 48 недель лечения - RNA HCV в сыворотке крови - не обнаружена.

Результат терапии: достигнута первичная вирусологическая ремиссия.

Использование данного изобретения позволяет составить прогноз эффективности комбинированной терапии ХГС пегилированным IFNα-2b и рибавирином у детей и, как результат, дает возможность избежать длительного нерационального лечения, предотвратить развитие осложнений.