Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ РУБЦОВО-СКЛЕРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЯХ

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и физиотерапии, и предназначено для профилактики рубцово-склеротических осложнений после травмы или оперативного лечения на верхних мочевых путях.

Наличие декомпенсированных стриктур мочеточника с вторичным уретрогидронефрозом после оперативного лечения на верхних мочевых путях или травмы мочеточника, возникшей в ходе осложненной абдоминальной операции, вызывает необходимость наружного или внутреннего дренирования почки путем ЧПНС или установки катетера стента. В последующем большинству пациентов требуется выполнение реконструктивно-пластических операций. У части пациентов не происходит удовлетворительной реканализации области сужения развивается декомпенсация стриктуры с нарушением уродинамики верхних мочевых путей. Поиск и улучшение методов профилактики рубцово-склеротических осложнений после оперативного лечения на верхних мочевых путях или при травме мочеточника на раннем этапе их формирования является актуальной социально значимой задачей. Ее решение уменьшит количество открытых операций, снизит процент инвалидизации, сократит сроки нетрудоспособности, улучшит социальную адаптацию больных.

Срок процесса тканевого послеоперационного или посттравматического склерозирования, приводящего к образованию стриктуры в травмированной области мочеточника, в среднем продолжается 3 месяца. В этот срок необходимо провести максимум возможного лечебно-профилактического воздействия, стимулирующего процесс регенерации местных тканей стенки мочеточника с целью предотвращения образования стриктуры и восстановления уродинамики верхних мочевых путей.

Известен способ восстановления функциональной активности мочеточника в раннем послеоперационном периоде путем прямой электростимуляции (Чигоряев В.К. Восстановление функциональной активности мочеточника в раннем послеоперационном периоде путем прямой электростимуляции. Автореф. дисс., Саратов, 2009 г., с. 8, 20-21). Способ заключается в послеоперационной фиксации многоконтактного электрода-катетера к парауретральным тканям с помощью лигатур с выведением свободного конца наружу через угол операционной раны и проведении сеансов электростимуляции с определенными параметрами дважды в день в течение 9 дней.

Данный способ обладает рядом недостатков: он достаточно травматичен, в результате чего может спровоцировать рост соединительной ткани и ускорить появление рубцово-склеротических осложнений вместо ожидаемого эффекта - восстановления функциональной активности мочеточника и его проходимости. При этом затруднено дозирование процедуры при нахождении электрода в полости мочеточника.

Также из уровня техники известен способ профилактики рубцово-склеротических осложнений после оперативного лечения на верхних мочевых путях, выбранный за прототип (Авдошин В.П. и др. Профилактика рубцово-склеротических осложнений после оперативного лечения на верхних мочевых путях, Урология, 2013 г., №2, с. 18-23). Способ включает в себя комплекс лечебно-профилактических мероприятий, а именно дренирование мочеточников путем чрескожной пункционной нефростомии, антибиотикопрофилактику, физиотерапевтическое воздействие и парентеральное введение лидазы. Физиотерапевтическое воздействие заключается в следующем. После хирургических вмешательств на мочевых путях больным в области операции назначают в двумя полями узкополосное лазерное невидимое для глаза широкополосное светодиодное инфракрасное и красное видимое излучение общей импульсной мощностью не менее 120 мВт при постоянном магнитном поле с вектором индукции от 25 до 35 мТл, с частотой следования лазерных импульсов 1000 Гц, с экспозицией 10 минут. Количество сеансов определяется индивидуально, в среднем составляет 10 процедур. Кроме того, с 3-х суток после оперативного лечения всем пациентам основной группы начинают ферментную терапию препаратом Лонгидаза ® 3000 ME по схеме: 10 внутримышечных (в/м) инъекций 1 раз в 3 дня.

Данный способ обладает рядом недостатков: введение Лонгидазы только путем внутримышечных инъекций оказывает системное воздействие и не способствует концентрации гиалуронидазы именно в парауретральных тканях, что существенно снижает эффективность профилактики; кроме того, в данном способе нет направленного воздействия на улучшение перистальтики мочеточника, поэтому пассаж мочи улучшается недостаточно, что может привести к инфицированию и к гидронефрозу.

Таким образом, существует потребность в способе профилактики рубцово-склеротических осложнений после оперативного лечения на верхних мочевых путях, заключающемся во всестороннем комплексном воздействии, охватывающем все звенья патогенеза данного осложнения.

В соответствии с этим авторами поставлена задача, направленная на повышение эффективности профилактики рубцово-склеротических послеоперационных и посттравматических осложнений, таких как стриктуры верхних мочевых путей.

Решение этой задачи заключается в предлагаемом способе профилактики рубцово-склеротических осложнений после оперативного лечения на верхних мочевых путях, включающем в себя комплекс лечебно-профилактических мероприятий, а именно дренирование мочеточников путем чрескожной пункционной нефростомии, антибиотикопрофилактику, физиотерапевтическое воздействие в виде наружной магнитно-лазерной терапии в количестве 10 процедур и внутримышечного введения Лонгидазы 3000 ME 1 раз в 3 дня курсом 10 инъекций, отличающемся тем, что курс магнитно-лазерной терапии начинают проводить на следующие сутки после установки нефростомического дренажа; курс многоканальной электростимуляции проводят в областях трапециевидной и широчайших мышц спины, прямой и косых мышц живота биполярно-импульсными токами с трапециевидной огибающей частотой 1-150 Гц, посылкой и паузой по 2 с, временем воздействия 15-20 мин на 7 сутки после установки нефростомического дренажа, сочетая его с ультрафонофорезом Лонгидазы 3000 ME в проекции пораженного мочеточника с интенсивностью 0,2 Вт/см² в непрерывном режиме лабильно, курс лечения составляет 10-12 сочетанных процедур, проводимых ежедневно; после окончания всех физиотерапевтических процедур проводят пережатие нефростомического дренажа сначала на 2 часа в сутки в течение 3 суток, потом на 6 часов в течение 3 суток, затем, если количество остаточной мочи не превышает 30 мл, дренаж пережимают круглосуточно в течение 3 суток, после чего при отсутствии осложнений удаляют нефростому.

При использовании предлагаемого способа достигается более выраженный противосклеротический и противоспалительный эффекты за счет высокой концентрации гиалуронидазы в парауретральной зоне; многоканальная электростимуляция проекции данной зоны как со стороны спины, так и стороны живота с определенными формой, частотой и посылкой импульса способствует максимально быстрому восстановлению проходимости и перистальтики мочеточника и улучшению пассажа мочи.

Способ осуществляют следующим образом.

После хирургических вмешательств, осложненных травмой мочеточника с риском образования его стриктуры в последующем, больным проводят срочное дренирование мочеточников путем чрескожной пункционной нефростомии, так как в послеоперационном периоде в результате механической травмы мочеточника на фоне мочевых затеков может возникнуть его гипотония и травматический отек, приводящие к нарушению перистальтики мочеточника с последующим его воспалением и склерозированием.

Сразу после установки дренажа с целью антибактериального воздействия назначают парентеральное введение Цефтриаксона 1000 мг - в/м, 3р в день в течение 14 дней. Цефтриаксон обладает выраженной бактерицидной активностью и подавляет синтез клеточной стенки бактерий. Лекарственное средство отличается устойчивостью к действию большинства грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Одновременно с Цефтриаксоном назначают Лонгидазу ® 3000 ME по схеме: 10 внутримышечных (в/м) инъекций 1 раз в 3 дня. Гиалуронидаза, входящая в состав Лонгидазы, действует на одну часть патологического процесса - на посттравматическую гиперплазию соединительной ткани. Одновременно с этими препаратами при отсутствии противопоказаний назначают преднизолон 1 раз в день по схеме, которая меняется каждый 10 дней: 5 мг; 10 мг и 5 мг, который обладает выраженным противовоспалительным действием, тормозит накопление макрофагов, лейкоцитов и других клеток в зоне воспаления, угнетает фагоцитоз, высвобождение микросомальных ферментов, а также синтез и высвобождение медиаторов воспаления; вызывает уменьшение проницаемости капилляров, а также тормозит миграции лейкоцитов.

Через 2 недели после установки дренажа назначают курс лечения препаратом «Канефрон Н» три раза в день в течение 30 дней. «Канефрон Н» относится к фитопрепаратам нового поколения и обладает выраженным антисептическим, спазмолитическим, противовоспалительным действием на органы мочевой системы, уменьшает проницаемость капилляров почек, обладает диуретическим эффектом, улучшает функцию почек, а также усиливает эффект назначенной антибактериальной терапии.

На следующие сутки после установки дренажа для противовоспалительного действия и улучшения регенерации тканей назначают местное физиотерапевтическое воздействие - узкополосное лазерное, невидимое для глаза широкополосное светодиодное инфракрасное и красное видимое излучение двумя полями в послеоперационной области общей импульсной мощностью не менее 120 мВт при постоянном магнитном поле с вектором индукции от 25 до 35 мТл, с частотой следования лазерных импульсов 1000 Гц, с экспозицией 10 минут. Для сеансов магнитно-лазерной терапии использовали аппарат «Мустанг-2000». Количество сеансов определяется индивидуально, в среднем составляет 10 процедур.

На 7 сутки после операции назначают многоканальную электростимуляцию в области трапециевидной мышцы с целью нормализации работы центральной нервной системы и уменьшения нейроэндокринной дисфункции, которые характерны для больных с нарушением сократительной функции гладкой мускулатуры верхних мочевыводящих путей.

(Известно, что синхронно в акте мочеиспускания участвуют гладкие мышцы m. detrusor vesicae и m. sphincter vesicae, иннервируемые вегетативными нервами, и поперечно-полосатые m. sphincter urethrae, иннервируемые анимальными нервами, работающими в противоположном ритме: вытеснитель мочи сокращается, а оба сфинктера расслабляются, хотя каждый из них иннервируется из разных частей нервной системы: сфинктер пузыря - из вегетативной, а сфинктер мочеиспускательного канала - из анимальной. Это происходит благодаря наличию общего центра координации в головном мозге, поскольку вегетативная и анимальная части составляют единую нервную систему. В интеграции анимальной и вегетативной нервных систем большую роль играет лимбическая система).

Электроды накладывают в области широчайших мышц спины в области проекции почек и задней проекции мочеточника, так как мочеточник в верхней трети кровоснабжают ветви почечной артерии, а венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам. Отток лимфы направлен к регионарным лимфатическим узлам почки. Иннервация брюшного отдела мочеточников осуществляется в том числе от plexus renalis, находящегося в проекции данной зоны на поясничную область.

Электроды накладывают в области прямой и косых живота, где на переднюю стенку живота проецируется мочеточник.

Для электростимуляции используют аппарат «Миомодель-10» с биполярно-импульсными токами с трапециевидной огибающей частотой 1-150 Гц, посылкой и паузой по 2 с, временем воздействия 15-20 мин.

В проекции оперированного мочеточника с целью разволокнения соединительной ткани и улучшения клеточной регенерации проводят процедуры ультрафонофореза Лонгидазы ® 3000 ME, которые, в данном сочетанном воздействии, вызывают существенное уменьшение выраженности клинических признаков роста рубцов, повышение уровня метаболизма и нормализации микроциркуляции в рубцовых тканях и усиливают деградацию в них коллагена. Параметры воздействия - интенсивность 0,2 Вт/см², в режиме непрерывном, лабильно, курсом лечения 10-12 процедур.

Для уменьшения выраженных функциональных и морфологических изменений стенки мочеточника и, в целом, паренхимы почки и для восстановления его уродинамической функции на фоне лекарственной терапии и после окончания физиотерапии, после подтверждения проходимости мочеточника путем антеградной пиелоуретерографии пережимают нефростомический дренаж, проводя тем самым «гидробужирование» участка возможного формирования стриктуры. Каждый раз измеряют остаточную мочу. Пережатие проводят сначала на 2 часа в сутки в течение 3 суток, затем на 6 часов в течение 3 суток и после хорошей переносимости пациентом предыдущих процедур, при условии количества остаточной мочи не более 30 мл, круглосуточно в течение 3 суток, затем удаляют нефростому. Эти пережатия моделируют условия повышенной мочевой нагрузки, помогают оценить возможность мочеточника работать без дренажа.

Таким образом, проводимая профилактика рубцово-склеротических осложнений после оперативного лечения на верхних мочевых путях является высокоэффективной за счет многостороннего воздействия на все звенья механизмов образования послеоперационной стриктуры мочеточника, что позволяет предупредить ряд угрожающих состоянию пациента осложнений (пиелокаликоэктазия, уретерогидронефроз) и избежать открытой реконструктивно-пластической операции на верхних мочевых путях.

Клинический пример 1

Больная С., 45 лет, поступила в урологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с предварительным диагнозом: острый левосторонний пиелонефрит, вторичный уретерогидронефроз. У больной в анамнезе 2 недели назад была выполнена операция - гистерэктомия по поводу миомы матки, осложнением которой стала не распознанная в ходе операции травма нижней трети левого мочеточника. В послеоперационном периоде возникли боли в области левой поясничной области.

Ультразвуковое исследование - эхо-признаки вторичного уретерогидронефроза слева, область парауретральной клетчатки ниже области гидронефроза локально гипоэхогенна (тени (от) конкрементов отсутствуют).

Экскреторная урография - замедление выделительной функции левой почки, признаки уретерогидронефроза слева.

Биохимический анализ крови - повышение креатинина крови до 120 мкмоль/л.

Диагноз: Интраоперационная травма нижней трети левого мочеточника. Вторичный уретерогидронефроз слева.

Произведено наложение чрескожной пункционной нефростомы слева. При этой операции на антеградной пиелоуретерографии отмечена деформация мочеточника в нижней трети, слабая проходимость мочеточника в нижней трети до мочевого пузыря.

Больной был проведен комплекс лечебно-профилактических мероприятий по предлагаемому способу. На следующие сутки после отведения мочи через нефростому больной было назначено узкополосное лазерное, широкополосное светодиодное инфракрасное и красное видимое излучение от аппарата «Мустанг-2000» двумя полями в послеоперационной области, общей импульсной мощностью 120 мВт, при постоянном магнитном поле с векторной индукцией от 25 до 35 мТл, с частотой следования лазерных импульсов 1000 Гц, с экспозицией 10 минут. Курс составил 10 процедур.

Сразу после установки дренажа назначили Цефтриаксон 1000 мг - в/м, 3 р в день, курсом лечения 14 дней. Одновременно с Цефтриаксоном назначили Лонгидазу ® 3000 ME по схеме: 10 внутримышечных (в/м) инъекций 1 раз в 3 дня. Затем провели курс лечения «Канефрон Н» три раза в день в течение 30 дней. Одновременно с Цефтриаксоном и Лонгидазой назначили преднизолон 1 раз в день по схеме, которая менялась каждые 10 дней: 5 мг; 10 мг и 5 мг.

С 7 суток после установки нефростомического дренажа проводили многоканальную электростимуляцию от аппарата «Миомодель-10» в областях мышц: трапециевидной и широчайших спины, прямой и косых живота биполярно-импульсными токами с трапециевидной огибающей частотой 1-150 Гц, посылкой и паузой по 2 с, временем воздействия 20 мин; сразу после процедуры многоканальной электростимуляции проводили процедуру ультрафонофореза Лонгидазы 3000 ME в проекции пораженного мочеточника интенсивностью 0,2 Вт/см² в непрерывном режиме, лабильно, курс лечения составил 12 сочетанных процедур, проводимых ежедневно.

На фоне лекарственной терапии и после окончания всех физиотерапевтических процедур проводили пережатие нефростомического дренажа: сначала на 2 часа в сутки в течение 3 суток. При ультразвуковом исследовании после 1-го пережатия на 2 часа - чашечно-лоханочная система умеренно расширена. Паренхима почки сохранна - 1,5-2 см. Остаточная моча не более 45 мл. После проводили пережатие дренажа на 6 часов в течение 3 суток - остаточной мочи было не более 30 мл, болевого симптома не было отмечено, обострения пиелонефрита не наблюдалось. При ультразвуковом исследовании после 1-го пережатия на 6 часов - чашечно-лоханочная система умеренно расширена. Больная хорошо переносила данные манипуляции, поэтому провели непрерывное пережатие нефростомы в течение 3 суток. При этом осложнения отсутствовали: дилатации мочеточника и чашечно-лоханочной системы и остаточной мочи не было. Биохимический анализ крови - креатинин крови 82 мкмоль/л. При антеградной пиелоуретерографии проходимость мочеточника хорошая. Контрастное вещество свободно проходит в мочевой пузырь. Нефростому удалили. К моменту выписки уродинамика восстановлена полностью, жалобы отсутствовали.

При контрольном обследовании через 3 и 6 месяцев - отрицательной динамики не отмечено. Стриктуры мочеточника не выявлено в течение 12 месяцев наблюдения.

Клинический пример 2

Больная Ф., 39 лет, поступила в урологическое отделение ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с предварительным диагнозом: острый левосторонний пиелонефрит. У больной 15 сутками ранее была выполнена экстирпация матки с левыми придатками. В послеоперационном периоде возникли боли в области левой поясничной области с повышением температуры тела.

Ультразвуковое исследование - эхо-признаки уретерогидронефроза слева, область парауретральной клетчатки ниже области гидронефроза гипоэхогенна, теней конкрементов не определяется.

Экскреторная урография - в левом мочеточнике замедление выделения контрастного вещества из левой почки.

Биохимический анализ крови - повышение креатинина крови до 106 мкмоль/л.

Диагноз: Интраоперационная травма левого мочеточника. Вторичный уретерогидронефроз слева. Острый пиелонефрит.

Больной был проведен стандартный комплекс лечебно-профилактических мер: наложение пункционной нефростомы слева (при этой операции отмечена деформация мочеточника в средней трети, слабая проходимость мочеточника от средней трети до мочевого пузыря), парентеральная антибиотикотерапия - Цефтриаксон 1000 мг - в/м, 3р в день, курсом лечения 14 дней. Одновременно с Цефтриаксоном назначили Лонгидазу ® 3000 ME по схеме: 10 внутримышечных (в/м) инъекций 1 раз в 3 дня, «Канефрон Н» три раза в день в течение 30 дней.

На фоне лекарственной терапии проводили пережатие нефростомического дренажа: сначала на 2 часа в сутки в течение 3 суток. При ультразвуковом исследовании после 1-го пережатия - чашечно-лоханочная система значительно расширена, имеются эхо-признаки вторичного уретерогидронефроза. Паренхима почки сохранна - 1,5-2 см. Остаточная моча 50 мл. В дальнейшем проводили пережатие дренажа на 6 часов - количество остаточной мочи составляло до 50 мл. Выраженный болевой синдром, повышение температуры тела. При ультразвуковом исследовании после 1-го пережатия на 6 часов - чашечно-лоханочная система значительно расширена, сохраняются эхо-признаки вторичного уретерогидронефроза. Пережатие нефростомы было прекращено. Биохимический анализ крови - креатинин крови 121 мкмоль/л, нормализовался через неделю после отмены пережатий до 77 мкмоль/л. Нефростому не удаляли.

Через 3 месяца у больной сформировалась декомпенсированная стриктура мочеточника, подтвержденная данными обследования, что потребовало выполнения открытой реконструктивно-пластической операции.

После проведенной операции больной был осуществлен весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий по предлагаемому способу профилактики рубцово-склеротических осложнений после оперативного лечения на верхних мочевых путях. Нефростому удалили через 34 сутки после операции. К моменту выписки уродинамика восстановлена полностью, жалобы отсутствовали.

При контрольном обследовании через 3 и 6 месяцев - отрицательной динамики не отмечено. Стриктуры мочеточника не выявлено в течение 10 месяцев наблюдения.

В результате проведения профилактики по предлагаемому способу у 5 пациентов восстановлена уродинамика, что позволило удалить нефростому на 30-45 сутки после операции; функциональное состояние почки на стороне оперативного вмешательства удовлетворительное без отрицательной динамики по основным показателям рентгенологического и ультразвукового исследования. После курса лечения наблюдалось полное восстановление трудоспособности; рецидивов ни у одного из пациентов в течение 12 месяцев наблюдения не было.