Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АХАЛАЗИИ КАРДИИ

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении ахалазии кардии, в том числе и III-IV стадии.

Известен способ хирургического лечения ахалазии пищевода (Патент РФ 2421155, МПК А61В 17/00, опубл. 2011), заключающийся в том, что в условиях лапароскопической операции выполняют продольный разрез мышечной оболочки в нижней трети пищевода и кардиальной части желудка по передней поверхности с сохранением целостности их слизистых оболочек, которые затем закрывают дном желудка. При этом после широкой диссекции мышечной оболочки пищевода сшивают с прилежащими внутренними поверхностями левой и правой ножек диафрагмы в состоянии мышечного диастаза в области миотомического дефекта, который создают шириной не менее половины окружности стенки пищевода. Затем дефект мышечной оболочки закрывают мобилизованным из угла Гиса трансплантатом из жировой ткани на сосудистой ножке, который фиксируют при введенном в просвет пищевода зонде таким образом, чтобы задняя часть дна была сшита с наружной поверхностью левой ножки диафрагмы, передняя часть дна - сшита с наружной поверхностью правой ножки диафрагмы, а трансплантат из жировой ткани на сосудистой ножке располагается между дном желудка и миотомическим разрезом.

Недостатки этого способа: передняя эзофагокардиомиотомия сопряжена с возможной травмой блуждающего нерва и большим повреждением волокон пращевидной мышцы желудка, что при отсутствии полноценной фундопликации неизбежно приводит к развитию рефлюкс-эзофагита и дисфагии. Кроме того, относительно небольшая по протяженности мобилизация пищевода не позволяет выпрямить его при наличии S-образной деформации и избежать в последующем застоя пищи у больных 4 стадией ахалазии кардии.

Известен способ хирургического лечения ахалазии пищевода (Патент РФ 2128950, МПК А61В 17/00, опубл. 1999), при котором мобилизуют абдоминальный и внутрихиатусный отделы пищевода, кардии, малой кривизны и дна желудка с сохранением стволов и основных ветвей блуждающих нервов. Формируют анатомически целостную кардию. Выполняют продольную эзофагокардиомиотомию. Замещают дефект в мышечном слое пищевода передней стенкой дна желудка. К краям миотомного разреза подшивают переднюю и заднюю стенки дна желудка.

Недостатками этого способа являются - передняя эзофагокардиомиотомия, сопряженная с возможной травмой блуждающего нерва и большим повреждением волокон пращевидной мышцы желудка, что при неполноценной фундопликации приводит к развитию рефлюкс-эзофагита и дисфагии у большинства больных. Кроме того, относительно небольшая по протяженности мобилизация пищевода - не выпрямить его при наличии S-образной деформации и избежать в последующем застоя пищи у больных 4 стадией ахалазии кардии.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ фундопликации при операциях по поводу ахалазии кардии (Патент РФ 2371108, МПК А61В 17/00, опубл. 2009), включающий доступ, ревизию брюшной полости, рассечение малого сальника от печеночно-двенадцатиперстной связки до кардии, рассечение брюшины вдоль правой и левой ножки диафрагмы и в области диафрагмально-пищеводного перехода. Осуществляют отсепаровывание ножек диафрагмы от пищевода, низведение пищевода и мобилизацию его диафрагмального и нижнегрудного отделов, мобилизацию дна желудка. Выполняют миотомию на пищеводе и желудке, фиксируют стенки желудка к стенке пищевода и диафрагме, формируют неполную косую фундопликационную манжету с возрастанием степени окутывания пищевода в дистальном направлении

Недостатками этого способа, по сравнению с предлагаемым, является большее повреждение волокон пращевидной мышцы желудка при эзофагокардиомиотомии по левой латеральной стенке, и меньшая по протяженности в области заднемедиальной стенки степень окутывания пищевода фундопликационной манжетой.

Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности лечения за счет исключения ротации пищевода, гарантированного предотвращения возможности развития осложнений, связанных с нераспознанными интраоперационно или отсрочено возникших, вследствие электротравмы, перфораций слизистой пищевода или желудка в зоне миотомии, путем формирования предлагаемой фундопликационной манжеты, которая более полноценно укрывает оголенную слизистую. Одновременно формируемая фундопликационная манжета в сочетании с меньшим повреждением пращевидной мышцы желудка (петли Виллиса) при задней миотомии обеспечивает высокие антирефлюксные свойства, что служит профилактикой рефлюкс-эзофагита, возникающего у 85% оперируемых другими способами в мировой практике.

Для решения поставленной задачи при хирургическом лечении ахалазии кардии, включающем доступ, ревизию брюшной полости, мобилизацию малой кривизны, кардии и дна желудка с пересечением коротких сосудов, ножек диафрагмы, диафрагмального и нижнегрудного отделов пищевода с низведением его в брюшную полость, эзофагокардиомиотомию, фиксацию стенок желудка к стенке пищевода и диафрагме, и формирование неполной косой фундопликационной манжеты с возрастанием степени окутывания пищевода в дистальном направлении, предложено при мобилизации желудка пересекать левые желудочно-сальниковые артерии и вены. При этом миотомию выполняют по средней линии задней стенки пищевода протяженностью 7,5-8,5 см с переходом на заднюю стенку дна желудка на протяжении 2,5-3,5 см, а при формировании фундопликационной манжеты ее фиксацию к диафрагме выполняют путем подшивания задней стенки желудка к правой и левой латеральным стенкам пищевода и соответствующим краям пищеводного отверстия диафрагмы с укрытием миотомного разреза, причем стенку желудка фиксируют по правой передней стенке пищевода на 0,4-0,6 см выше кардии, отступя на 0,5-0,8 см медиально от дистального шва, фиксирующего заднюю часть фундопликационной манжеты по медиальной стенке пищевода непосредственно над кардией.

Мобилизация пищевода на большом протяжении позволяет максимально выпрямить его при наличии S-образной деформации и избежать в последующем застоя пищи. При эзофагокардиомиотомии по задней стенке пищевода и желудка минимально пересекаются волокна пращевидной мышцы желудка (петли Виллиса). Это также позволяет избежать травмы переднего n. Vagus. А формирование описанной фундопликационной манжеты позволяет избежать ротации пищевода, увеличить абдоминальную порцию пищевода, избежать угловых натяжений и, следовательно, оптимизирует давление в нижнем пищеводном сфинктере. Методика задней миотомии в сочетании с переднезадней протяженной фундопликацией обеспечивает надежное укрытие линии миотомного разреза стенкой желудка. Это гарантировано предотвращает возможное развитие осложнений, связанных с нераспознанными интраоперационно или отсрочено возникших, вследствие электротравмы, перфораций слизистой пищевода или желудка в зоне миотомии. Способ позволяет ликвидировать дисфагию даже при III-IV стадии ахалазии кардии у 100% больных.

На фиг.1 представлена задняя эзофагокардиомиотомия после мобилизации пищевода и дна желудка; на фиг.2 - формирование неполной косой фундопликационной манжеты после миотомии.

Способ осуществляется следующим образом.

Под общей анестезией (эндотрахеальный наркоз) по передней срединной линии на 20 см ниже мечевидного отростка (у астеничных больных в параумбиликальной области) устанавливается лапаропорт 10 мм, формируется пневмоперитонеум 10-11 мм рт.ст., вводится лапароскоп. После ревизии брюшной полости устанавливаются 10 мм лапаропорты: в левом и правом мезогастрии по среднеключичным линиям, в правом и левом подреберьях по передне-подмышечным линиям.

Рассекается малый сальник. Выделяются ножки диафрагмы, пищевод мобилизуется в средостении до уровня нижней легочной вены, что позволяет максимально выпрямить его позицию и нивелировать его S-образную деформацию. Мобилизуется дно желудка с рассечением желудочно-диафрагмальной связки и 2-3-х коротких сосудов в области ворот селезенки. Мобилизуется задняя стенка желудка с пересечением левых желудочно-сальниковых артерии и вены.

Потягиванием за дно желудка вправо его задняя стенка и задняя стенка пищевода выворачиваются в передне-левом направлении. В продольном направлении, строго по задней стенке, рассекается мышечная оболочка дна желудка с переходом разреза на кардиальную вырезку и пищевод. Длина разреза мышечных слоев составляет 10-12 см (7,5-8,5 см длины разреза располагаются на пищеводе и 2,5-3,5 см на дне желудка), глубина - до подслизистых слоев пищевода и желудка. Края рассеченных мышц пищевода, кардиальной вырезки и дна желудка разводятся в стороны так, чтобы слизисто-подслизистый слой свободно выступал наружу по всей длине миотомии.

Формируется неполная косая фундопликационная манжета. Задняя стенка дна желудка проводится позади пищевода и фиксируется двумя швами к медиальной стенке пищевода без травмы блуждающего нерва. Проксимальный шов располагается выше проекции миотомного разреза и фиксирует фундопликационную манжету к правой полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Дистальный шов по медиальной стенке пищевода формируется непосредственно выше кардии.

По левой боковой стенке к пищеводу, выше миотомного разреза, подшивается стенка желудка так, чтобы она располагалась позади пищевода без натяжения с полным укрытием слизистой в зоне эзофагокардиомиотомии. Одновременно, этим же швом фундопликационную манжету фиксируют к левой полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы.

Затем формируют переднюю стенку фундопликационной манжеты, фиксируя переднюю стенку дна желудка по передней стенке пищевода еще двумя швами. Причем, дистальный шов фиксирует стенку желудка по правой передне-боковой стенке пищевода на 0,4-0,6 см выше кардии, отступя медиально на 0,5-0,8 см от дистального шва, фиксирующего заднюю часть фундопликационной манжеты. Таким образом, формируется косая неполная переднезадняя фундопликационная манжета с возрастанием степени окутывания пищевода в дистальном направлении с 200° до 320°.

Операция завершается установлением дренажной трубки под левой долей печени на 1 сутки. Энтеральное питание жидкой пищей начинается спустя 6-12 часов после операции.

Пример.

Больной К. 1954 г.р. поступил в клинику с жалобами на дисфагию, похудел за последние шесть месяцев на 8 кг. Болен около 12 лет. В анамнезе у больного четыре курса кардиодилятации с временным положительным эффектом. При рентгенологическом исследовании у больного выявлена ахалазия кардии со стойким сужением кардии до 2-3 мм, супрастенотическим расширением пищевода до 10 см и его S-образной деформации. Эндоскопически определяется наличие значительного количества пищи в пищеводе натощак.

Выполнена операция. Под общей анестезией было установлено 5 лапаропортов, пневмоперитонеум 10-12 мм рт.ст., в брюшную полость введены лапароскоп и хирургический инструментарий.

Ревизия брюшной полости. Рассечение малого сальника. Выделение ножек диафрагмы. Мобилизация пищевода в средостении до уровня нижней легочной вены с выпрямлением его позиции и низведением в брюшную полость. Мобилизация дна желудка с рассечением желудочно-диафрагмальной связки и 3-х коротких сосудов в области ворот селезенки. Мобилизация задней стенки желудка с пересечением левых желудочно-сальниковых артерии и вены.

Потягиванием за дно желудка вправо его задняя стенка и задняя стенка пищевода вывернуты в передне-левом направлении. В продольном направлении, строго по задней стенке, выполнена эзофагокардиомиотомия по средней линии дна желудка с переходом разреза на кардиальную вырезку и пищевод. Длина разреза мышечных слоев составила 8 см на пищеводе и 3 см на дне желудка, глубина - до подслизистых слоев пищевода и желудка. Края рассеченных мышц пищевода, кардиальной вырезки и дна желудка разведены в стороны так, чтобы слизисто-подслизистый слой свободно выступал наружу по всей длине миотомии.

Задняя стенка дна желудка проведена позади пищевода и фиксирована двумя швами к правой боковой стенке пищевода без травмы блуждающего нерва. Проксимальный шов расположен примерно на 1 см выше проекции миотомного разреза с фиксацией фундопликационной манжеты к правой полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Дистальный шов по правой боковой стенке пищевода сформирован примерно на 0,5 см выше кардии. По левой боковой стенке к пищеводу, примерно на 1 см выше проекции миотомного разреза, подшита стенка желудка с расположением позади пищевода без натяжения. Этим же швом фундопликационная манжета фиксирована к левой полуокружности пищеводного отверстия диафрагмы. Затем сформирована передняя стенка фундопликационной манжеты, путем фиксации передней стенки дна желудка по передней стенке пищевода еще двумя швами. Причем дистальный шов был расположен на 0,5 см выше кардии, отступя медиально на 0,6 см от дистального шва, фиксирующего заднюю полуманжету. Таким образом, сформирована косая неполная переднезадняя фундопликационная манжета с возрастанием степени окутывания пищевода в дистальном направлении с 200° до 320°. Дренирование брюшной полости в правом подреберье в подпеченочном пространстве.

Больной начал принимать жидкую пищу спустя 6 часов после операции. На 3-е сутки был выписан для амбулаторного наблюдения. Спустя 12 месяцев после операции: прибавка в весе на 6 кг; рентгенологически определяется просвет кардии 10 мм, отсутствие супрастенотического расширения и его S-образной деформации; остатков пищи в пищеводе при эндоскопическом исследовании не выявлено. При суточной pH-метрии - признаков патологического гастроэзофагеального рефлюкса не выявлено.

По предлагаемому способу прооперировано 32 больных. Все больные начали питаться в первые сутки, были выписаны из стационара на 3-5-е сутки. Приступили к труду через 14 дней. Рецидива дисфагии и признаков патологического гастроэзофагеального рефлюкса ни у одного больного не наблюдалось в течение 1-го года. Предлагаемый способ позволяет сократить время пребывания больного в стационаре, улучшает качество жизни.

У пациентов, оперированных с применением данного способа, уменьшается выраженность болевого синдрома, частота осложнения послеоперационного периода сводится к 0%. Протяженная фундопликационная манжета предотвращает развитие рефлюкс-эзофагита и дисфагии в отдаленном периоде.