СПОСОБ ДООПЕРАЦИОННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано для выбора объема операции больным диффузным токсическим зобом (ДТЗ).

Проблема хирургического лечения больных ДТЗ на современном этапе заключается в том, что выбор оптимального объема операции у конкретного больного окончательно не решен.

Сегодня известно 2 подхода к хирургическому лечению больных ДТЗ. Первый подход заключается в том, что больным ДТЗ выполняется субтотальная резекция щитовидной железы. При этом больным оставляют тиреоидную ткань в виде остатка 2-6 г. Проблема этого подхода в том, что у 10-30% больных наблюдается рецидив заболевания (Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. - СПб.: ИПК Вести, 2009. - 648 с.).

При этом следует отметить, что несмотря на высокий процент рецидива заболевания после субтотальной резекции щитовидной железы, у многих больных после операции удается добиться эу- и гипотиреоидного состояния. Поэтому можно сделать вывод, что для выполнения данной операции необходим строгий отбор пациентов.

Второй подход заключается в том, что больным ДТЗ удаляют всю железу. При этом полностью исключается возможность рецидива заболевания. Проблема этого подхода заключается в том, что в послеоперационном периоде часто развивается парез гортани (Ильичева Е.А. и соавт. Особенности течения пареза гортани после хирургического лечения диффузного токсического зоба. - Вестник оториноларингологии, 2011. - №3. - с.51-54), гипопаратиреоз (Кузнецов Н.С.и соавт. Предикторы послеоперационного гипопаратиреоза после тиреоидэктомии и методы его лечения. - Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2012. - Т.8. - №2. - с.20-30).

Известен способ определения объема операции у больных ДТЗ при помощи инвазивного ИК-фотозондирования ткани щитовидной железы интраоперационно (Володченко В.П. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба и способы коррекции послеоперационных функциональных нарушений. Автореф. дис… докт. мед. наук. - Хабаровск, 2005. - с.19-20). Сущность способа заключается в том, что во время операции осуществляется фотозондирование ткани щитовидной железы и проводится анализ коэффициента отражения. При выявлении опухолевых образований на фоне ДТЗ пациентам предлагают выполнять тиреоидэктомию или эпифасциальную субтотальную резекцию щитовидной железы. У больных с диффузными изменениями ткани щитовидной железы выполняют субтотальную резекцию щитовидной железы. Способ определения объема операции у больных ДТЗ при помощи инвазивного ИК-фотозондирования ткани щитовидной железы интраоперационно взят нами за прототип.

К недостаткам этого способа можно отнести то, что он применим только в ходе операции, и пациенту до операции не сообщается о том, какой объем вмешательства будет выполнен. Кроме того, данный способ определения объема операции базируется лишь на морфологических изменениях органа и не учитывает функциональное состояние (степень аутоиммунной стимуляции щитовидной железы у больных ДТЗ).

Задачей настоящего изобретения является дооперационное определение объема операции у больных диффузным токсическим зобом и снижение числа послеоперационных осложнений.

Это достигается тем, что перед выполнением операции больному ДТЗ определяют уровень антител к рецепторам ТТГ и на основании полученных результатов определяют объем необходимой операции.

Способ осуществляется следующим образом. У больного диффузным токсическим зобом после определения показаний к операции (рецидивирующее течение, тяжелая форма, непереносимость тиреостатиков) и оценки степени компенсации заболевания (исследуют уровень свободного Т4) забирают 1 мл венозной крови натощак при температуре в помещении 20-24°С в вакуумную систему (пробирку) без антикоагулянта и доставляют в лабораторию для иммуноферментного анализа в течение 2-х часов в герметичном контейнере при температуре 2-8°С и определяют уровень антител к рецепторам ТТГ в крови больного ДТЗ. Измерение производится в Ед/л (единица на литр). На следующем этапе производят оценку полученных результатов. Значения меньше 1,5 Ед/л трактуют как отрицательные, а больше или равно 1,5 Ед/л трактуют как положительные.

При значениях данного показателя больше или равно 1,5 Ед/л у больных прогнозируют высокий риск рецидива заболевания при оставлении тиреоидного остатка любого объема и таким больным выполняют полное удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия).

При уровне антител к рецепторам ТТГ меньше 1,5 Ед/л прогнозируют низкий риск развития рецидива тиреотоксикоза в послеоперационном периоде. Данной группе пациентов выполняют субтотальную резекцию щитовидной железы с сохранением общепринятых объемов тиреоидного остатка (2-6 мл).

Принципиально в предлагаемом нами подходе то, что перед операцией необходимо исследовать показатели иммунологической реактивности больного диффузным токсическим зобом, а именно антитела к рецепторам ТТГ. Этот показатель будет у каждого больного индивидуален. А, значит и выбор необходимого объема операции будет строго индивидуализирован. В конечном итоге это обеспечит стойкую ремиссию, отсутствие рецидива тиреотоксикоза и минимизацию специфических послеоперационных осложнений.

Предложенный способ определения объема операции больным ДТЗ применяется в клинике факультетской хирургии СамГМУ с 2009 года и был использован для определения объема оперативного вмешательства у 122 больных. 56 из них была выполнена субтотальная резекция щитовидной железы. У всех без исключения больных дооперационный прогноз совпал с послеоперационными результатами. Длительность наблюдения составила от 1 до 5 лет. Рецидива тиреотоксикоза у больных после субтотальной резекции щитовидной железы нет.

Клинические примеры.

Больная Коннова Л. 62 лет поступила в клинику факультетской хирургии СамГМУ 01.02.11. После проведенного обследования (УЗИ щитовидной железы, исследование гормонального фона) установлен диагноз: ДТЗ II степени. Тиреотоксикоз, тяжелая форма, рецидивирующее течение, медикаментозно субкомпенсированный. В качестве предоперационной подготовки пациентка получала тирозол в дозировке 10 мкг/сут. Пациентке в другом хирургическом стационаре города предлагали выполнить тиреоидэктомию, от которой она воздержалась. При поступлении исследован уровень антител к рецепторам ТТГ, который составил 0,3 Ед/л (меньше 1,5), что свидетельствовало о низкой степени аутоиммунной стимуляции ткани щитовидной железы. 10.02.2011 выполнена операция - субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву, объем тиреоидного остатка составил 1,8 мл (по данным интраоперационного УЗИ). В послеоперационном периоде парез гортани не развился, уровень кальция в крови - без снижения. Осмотрена через 3,5 года - рецидива тиреотоксикоза после оперативного вмешательства нет. Принимает L-тироксин 50 мгк/сут.

Таким образом, предлагаемый способ дооперационного определения объема операции у больных диффузным токсическим зобом позволяет сократить количество тиреоидэктомий и свести к минимуму вероятность рецидива тиреотоксикоза у пациентов после субтотальной резекции щитовидной железы за счет четкого определения показаний к данной операции.