Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в колопроктологии.

Известен способ формирования анастомоза после резекции толстой кишки (патент РФ №2115373, А61В 17/11, Бюл. №20, 20.07.1998 г.).

Сущность способа: после лапаротомии выполняют резекцию пораженного сегмента ободочной кишки. Приводящий отрезок выводят на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. В дистальный отрезок кишки вводят пассивный электрод, состоящий из полого латексного кольца с перфорированными отверстиями. По верхней поверхности кольца, выступая над его плоскостью, располагается контакт, соединяющийся с помощью изолированного провода с коагулятором. После введения в дистальный отрезок кишки пассивный электрод фиксируют путем подшивания кетгутовой нитью через перфоративные отверстия к кишечной стенке таким образом, чтобы поверхность контакта располагалась на уровне верхней границы дистального отрезка кишки. Соединительный провод выводят через дистальную часть кишки наружу. Затем проводят подшивание дистального отрезка кишки к проксимальному по типу конец в бок двухрядными узловыми швами. Зону расположения пассивного электрода маркируют цветной лигатурой со стороны слизистой оболочки стенки приводящего отрезка кишки. Лапаротомную рану ушивают. Спустя 5-8 суток после операции пассивный электрод через соединительный провод подключают к электрокоагулятору. Через ректо- или аноскоп, введенный в колостому, вводят активный электрод и осуществляют коагуляцию кишечной стенки в зоне анастомоза, маркированной цветной лигатурой. После проверки проходимости анастомоза (на 2-е сутки) колостому закрывают. Однако этот способ имеет недостатки: способ двухэтапный, что значительно увеличивает риск и трудности операции, удлиняет срок лечения, также к недостаткам этого способа можно отнести необходимость использования специального устройства: пассивный электрод, что требует специального оснащения, и в этой связи способ не может быть использован в любом хирургическом отделении.

Известен способ формирования толстокишечного анастомоза при частичной кишечной непроходимости (заявка РФ №2011139817, А61В 17/00, Бюл. №10, 10.04.2013 г.), включающий мобилизацию толстой кишки с опухолью, освобождение от брыжейки и жировых подвесков проксимального и дистального отрезков толстой кишки на протяжении 5-7 см, наложение заднего ряда узловых серозно-мышечных швов у основания мобилизованных отрезков толстой кишки, трех кетгутовых серозно-мышечных швов между проксимальным и дистальным отрезком толстой кишки на середине расстояния мобилизованных участков толстой кишки, наложение заднего ряда сквозных узловых кетгутовых швов на задние стенки проксимального и дистального отрезков толстой кишки, рассечение сшитых между собой задних стенок проксимального и дистального отрезков толстой кишки на протяжении 1,0-1,5 см вдоль оси кишки, наложение узловых швов на рассеченные задние стенки проксимального и дистального отрезков толстой кишки, наложение переднего ряда сквозных узловых кетгутовых швов на передние стенки проксимального и дистального отрезков толстой кишки, инвагинацию проксимального отрезок толстой кишки в дистальный отрезок, наложение переднего ряда узловых серозно-мышечных швов между проксимальным и дистальным отрезками толстой кишки, при этом после мобилизации толстой кишки перед ее прошиванием аппаратным швом и удалением, осуществляют частичное перемещение плотных каловых масс из проксимального отрезка в резецируемую часть толстой кишки, а после удаления резецированной части кишки формируют двухрядный инвагинационный межкишечный анастомоз, причем в процессе его формирования со стороны промежности через дистальный отрезок толстой кишки в ее проксимальный отрезок проводят кишечный зонд диаметром 20-22 см, при этом зонд проводят в приводящий отрезок на 12-15 см и фиксируют его как к задней стенке анастомоза лигатурой центрального узлового сквозного кетгутового шва, так и к передней стенке анастомоза лигатурами двух боковых швов переднего ряда узловых сквозных кетгутовых швов, при этом во время операции кишечный зонд применяют для инвагинации приводящего отрезка в отводящий, для чего осуществляют тракцию за кишечный зонд со стороны промежности при одновременном надавливании пинцетом на стенку приводящего отрезка толстой кишки, а в послеоперационном периоде кишечный зонд используют для поэтапного размывания и эвакуации плотных каловых масс, для чего на протяжении 5-7 дней осуществляют попеременное введение в зонд растительного масла и воды по 40 мл каждого с интервалом между введениями 6 ч, причем вначале вводят растительное масло, а затем воду, пережимая кишечный зонд на 20-30 мин после каждого введения растительного масла.

Однако этот способ имеет недостатки: относительная сложность наложения инвагинационного межкишечного анастомоза; повышение процента осложнений, таких как стриктуры, анастомозиты.

Наиболее близкий к предлагаемому является способ двухэтапного лечения рака толстой кишки (Патент РФ №2477081, А61В 17/00, Бюл. №7, 10.03.2013 г.). Проводят резекцию участка толстой кишки. Освобождают от брыжейки и жировых подвесков концы приводящего и отводящего отрезка толстой кишки длиной 4-5 см. Накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов на стенки освобожденных от брыжейки и жировых подвесков участков приводящего и отводящего отрезков толстой кишки непосредственно у брыжейки. Отступая на 2-3 см от линии названных швов по направлению к пересеченным краям кишки, накладывают два шва на боковые стенки приводящего и отводящего отрезков толстой кишки. Накладывают ряд сквозных узловых швов на задние стенки сшитых между собой отрезков кишки, затем рассекают их по центру ряда на глубину 1-1,5 см, накладывают отдельные сквозные узловые швы на рассеченный участок задних стенок приводящего и отводящего отрезков кишки. Мобилизуют края рассеченной брюшины на 3-4 см в стороны. Выводят сшитые между собой отрезки кишки на брюшную стенку и фиксируют их узловыми швами к брюшине, апоневрозу и коже. Через 2-3 месяца осуществляют восстановление кишечной непрерывности. Способ позволяет уменьшить развитие рубцовых изменений, уменьшить риск гнойно-септических осложнений, уменьшить риск несостоятельности швов анастомоза.

Однако этот способ имеет недостатки:

1) способ двухэтапный, что создает дополнительный риск для пациента;

2) снижение качества жизни пациента: ношение колостомы 2-3 месяца на передней брюшной стенке и последующая реконструктивно-восстановительная операция;

3) длительные сроки госпитализации, потеря трудоспособности, продолжительная реабилитация.

Задача предлагаемого способа: снизить риск несостоятельности анастомозов при резекции опухоли толстой кишки, улучшить качество жизни больных с раком толстой кишки.

Поставленную задачу осуществляют за счет того, что проводят декомпрессию ободочной кишки: электроотсосом откачивают содержимое кишки; после резекции культю прямой кишки прошивают скрепочным аппаратом, вышележащие отделы ободочной кишки мобилизуют для низведения, позади культи прямой кишки формируют тоннель, со стороны заднего прохода как можно ближе к оральному концу культи прямой кишки по задней стенке электроножом формируют отверстие, через которое при помощи проводника низводят мобилизованную ободочную кишку, которую фиксируют к краям отверстия четырьмя швами, избыток кишки выводят через задний проход и фиксируют к коже промежности, в брюшную полость вводят 60 мл 1% раствора диоксидина, культю прямой кишки ежедневно промывают растворами антисептиков до отсечения избытка низведенной кишки, которое осуществляют на 10-14 сутки.

Способ осуществляют следующим образом: у больного диагностирована злокачественная опухоль верхнеампулярного отдела прямой кишки, обтурационная толстокишечная непроходимость, которую надо ликвидировать. Срединная лапаротомия. Выпота нет. В корень брыжейки тонкой кишки вводят 80 мл 0,25% раствора новокаина, проводят ревизию органов брюшной полости. Метастазов в печени, увеличенных парааортальных лимфоузлов не выявлено. В ректосигмоидном отделе ободочной кишки определяется опухолевидное образование 6×7 см в виде удавки, суживающее просвет кишки, подвижное вместе с окружающей клетчаткой. Случай признан радикально операбельным. Произведена мобилизация ректосигмоидного отдела вместе с опухолью с пересечением дистальных ветвей артерий sigmoidea и артерии rectalis superior. Мобилизованный участок резицирован на границе верхней и средней трети сигмовидной кишки и переходной складки тазовой брюшины с опухолью. Кишку пересекают между зажимами, наложенными на проксимальную и дистальную часть мобилизованной кишки. Зажим, наложенный проксимальнее, снимают, кишку берут на зажимы “Алиса”. В просвет кишки ставят канюлю электроотсоса и откачивают содержимое кишки; после резекции культю прямой кишки прошивают скрепочным аппаратом, вышележащие отделы ободочной кишки мобилизуют для низведения, позади культи прямой кишки формируют тоннель, со стороны заднего прохода как можно ближе к оральному концу культи прямой кишки по задней стенке электроножом формируют отверстие, через которое при помощи проводника низводят мобилизованную ободочную кишку, которую фиксируют к краям отверстия четырьмя швами, избыток кишки выводят через задний проход и фиксируют к коже промежности, в брюшную полость вводят 60 мл. 1% раствора диоксидина, культю прямой кишки ежедневно промывают растворами антисептиков до отсечения избытка низведенной кишки, которое осуществляют на 10-14 сутки. Целостность тазовой и париетальной брюшины не восстанавливают. Брюшную полость дренируют двумя трубчатыми перфорированными дренажами, подведенными в полость малого таза и по боковому каналу. Дренажи подключают к вакуум-аспиратору. Лапаротомную рану ушивают наглухо. Ас. повязка. В послеоперационном периоде проводят инфузионную, дезинтоксикационную, антибактериальную терапию, культю прямой кишки ежедневно промывают растворами антисептиков. Отсечение избытка низведенной кишки осуществляют на 10-14 сутки. Сроки пребывания больных в стационаре составили от 15 до 20 суток. Пациентов обследуют через 3 и 6 месяцев. Предлагаемым способом в период с 2008 г. по настоящее время прооперировано 236 пациентов. Осложнений, летальности - нет. Через 3-6 месяцев у всех пациентов состояние удовлетворительное.

Отбор пациентов для выполнения данного вида оперативного вмешательства должен быть очень тщательным, немаловажное значение имеет отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, т.к. удаление каловых масс электроотсосом и мобилизация ободочной кишки для наложения анастомоза заметно удлиняют и утяжеляют операцию, что требует анестезиологического пособия, что может привести к высокой летальности, выполнение данного вида оперативного вмешательства должно проводиться только в специализированных лечебных учреждениях. В послеоперационном периоде пациентам проводят тщательно сбалансированную интенсивную терапию. При соблюдении вышеуказанных условий наложение первичного колоректального анастомоза при острой обтурационной толстокишечной непроходимости избавляет больного от колостомы и необходимости проведения в дальнейшем сложной реконструктивно-восстановительной операции.

Пример.

Пациент А., при поступлении жалобы на затруднение отхождения кала, кал с примесью слизи крови, боли в левой половине живота, похудение за последние 6 месяцев на 7 кг. При поступлении Соэ 35 мм/ч; Hb 103-105 г/л; По данным УЗИ данных за метастазирование нет; RRS на 17 см опухоль с неровными краями обтурирует просвет кишки на 2/3, контактно кровит. Ирригоскопия: участок сужения в recto-sigmoidnom отделе протяженостью 5 см, просвет сужен до 0,5 см.

Диагноз клинический: Т-r recto-sigmoidnom отдела на (17 см). T4MxNxPx., осложненного субкомпенсированной обтурационной толстокишечной непроходимостью, которую нужно ликвидировать.

Способ осуществляют следующим образом:

У пациента А. диагностирована злокачественная опухоль верхнеампулярного отдела прямой кишки, обтурационная толстокишечная непроходимость, которую надо ликвидировать. Срединная лапаротомия. Выпота нет. В корень брыжейки тонкой кишки вводят 80 мл 0,25% раствора новокаина, проводят ревизию органов брюшной полости. Метастазов в печени, увеличенных парааортальных лимфоузлов не выявлено. В ректосигмоидном отделе ободочной кишки определяется опухолевидное образование 6×7 см в виде удавки, суживающее просвет кишки, подвижное вместе с окружающей клетчаткой. Случай признан радикально операбельным. Произведена мобилизация ректосигмоидного отдела вместе с опухолью с пересечением дистальных ветвей артерий sigmoidea и артерии rectalis superior. Мобилизованный участок резицирован на границе верхней и средней трети сигмовидной кишки и переходной складки тазовой брюшины с опухолью. Кишку пересекают между зажимами, наложенными на проксимальную и дистальную часть мобилизованной кишки. Зажим, наложенный проксимальнее, снимают, кишку берут на зажимы “Алиса”. В просвет кишки ставят канюлю электроотсоса и откачивают содержимое, чем обеспечивают декомпрессию ободочной кишки. Диастатические разрывы ушивают однорядным обвивным атравматическим швом. Культю прямой кишки прошивают скрепочным аппаратом, укрепляют однорядным обвивным атравматическим швом. Вышележащие отделы ободочной кишки мобилизовывают для низведения. На рис.1, отображена схема мобилизации ободочной кишки, где А - мобилизации ободочной кишки; Б - схема формирования тоннеля позади культи прямой кишки; В - схема формирования отверстия в культи прямой кишки со стороны промежности. Со стороны заднего прохода, как можно ближе к оральному концу культи прямой кишки, по задней стенке электроножом формируют отверстие, через которое при помощи проводника низводят мобилизованную ободочную кишку с закрытым просветом. На рис.2 отображена схема формирования бесшовного анастомоза, где Г - низведение ободочной кишки через сформированное отверстие; Д - дистальный конец низведенной кишки, фиксируют к краям отверстия четырьмя швами; Е - схема фиксации к коже промежности ободочной кишки; Ж - схема окончательного формирование бесшовного колоанального анастомоза с избытком низведенной ободочной кишки. Целостность тазовой и париетальной брюшины не восстанавливают. Брюшную полость дренируют двумя трубчатыми перфорированными дренажами, подведенными в полость малого таза и по боковому каналу. Дренажи подключают к вакуум-аспиратору. В брюшную полость вводят 60 мл 1% раствора диоксидина. Лапаротомную рану ушивают наглухо. Ас. повязка. В послеоперационном периоде проводят инфузионную, дезинтоксикационную, антибактериальную терапию, культю прямой кишки ежедневно промывают растворами антисептиков.

Отсечение избытка низведенной кишки осуществляют на 10-14 сутки.

После проведения операции предлагаемым способом:

Пациент А. был обследован клинически, лабораторно инструментально через 3 и 6 месяцев после операции. Лабораторные показатели - в пределах нормы, у пациента жалоб нет. При колоноскопии отклонений по месту естественного бесшовного анастомоза нет (анастомозита, стриктур). По УЗИ: отдаленных метастазов нет. Акт дефекации проходит естественным путем, анастомоз функционирует хорошо.

В раннем послеоперационном периоде у всех прооперированных отмечено более быстрое купирование явлений эндотоксикоза, восстановление перистальтики ЖКТ по сравнению с типичной операцией Гартмана. Послеоперационные осложнения - 3 случая (8,6%): нагноение срединной раны - 2, гематома в полости таза - 1, что не превысило аналогичный показатель при обструктивных резекциях прямой кишки. Несостоятельности первичного колоректального анастомоза, некроза низведенной ободочной кишки и летальности не зарегистрировано. Послеоперационный койко-день составил 15-20 суток.

Предлагаемый способ позволяет безопасно закончить операцию наложением первичного бесшовного колоректального позадипрямокишечного анастомоза и является эффективным способом профилактики несостоятельности анастомозов. Способ не требует реконструктивно-восстановительного этапа лечения рака толстой кишки, т.к. происходит естественное формирование анастомоза, уменьшаются сроки нетрудоспособности и улучшается качество жизни пациентов.