Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭПИДУРАЛЬНОГО СПИНАЛЬНОГО АБСЦЕССА (ВАРИАНТЫ)

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении эпидуральных спинальных абсцессов.

Эпидуральные спинальные абсцессы представляют значительную сложность в диагностике и комплексном лечениивследствие редкости возникновения и малой осведомленности с особенностями этой патологии практических врачей. Тяжесть данной патологии, сложности в ранней диагностике, отсутствие четких представлений о комплексной терапии и методах хирургического лечения у практических врачей определяет в настоящее время высокую летальность и инвалидизацию пациентов с гнойными спинальными эпидуритами.

В настоящее время хирургическое лечение эпидуральных спинальных абсцессов включает классическую ламинэктомию над местом локализации спинального эпидурального абсцесса на одном или нескольких уровнях, удаление эпидурального абсцесса с последующим дренированием дна раны различными дренажами.

Известен способ хирургического лечения эпидурального спинального абсцесса (см. Б.П. Фадеев, И.Ш. Карабаев. Диагностика и лечение гнойных спинальных эпидуритов. СПб.: ВМедА, 2004. - 25 с.), принятый за прототип, включающий хирургический доступ в эпидуральное пространство, установку приточно-отточной промывной системы, дренирование эпидурального пространства.

Из недостатков известного способа можно отметить высокий риск возникновения рецидива заболевания, так как используемая приточно-отточная промывная система не позволяет контролировать полноценность оттока промывающей жидкости и, следовательно, применяемый вышеуказанный метод невозможно использовать для адекватного дренирования послеоперационной раны. Также недостатком является высокая травматичность операции вследствие выполнения ламинэктомии на последовательных уровнях или через сегмент («окончатая»), которая сопровождается высокой кровопотерей. Недостатком является риск возникновения послеоперационной кифотической деформации позвоночника вследствие удаления заднего опорного комплекса позвонков во время проведения ламинэктомии.

Задача, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является профилактика интраоперационных и послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания в стационаре и восстановления пациентов.

Техническим результатом является повышение эффективности хирургического лечения эпидурального спинального абсцесса.

Для решения поставленной задачи по первому варианту в способе лечения эпидурального спинального абсцесса, включающему хирургический доступ в эпидуральное пространство к полости эпидурального абсцесса, установку приточно-отточной промывной системы, дренирование полости эпидурального абсцесса, согласно изобретению доступ в эпидуральное пространство осуществляют с одной стороны позвоночного канала, путем формирования в дужках позвонков трансламинарных отверстий диаметром 5-8 мм на протяжении всего эпидурального абсцесса, приточно-отточная промывная система выполнена в виде двух полых, однопросветных поливинилхлоридных трубок с перфорационными отверстиями по длине рабочей части, первую трубку диаметром 2-3 мм устанавливают в эпидуральное пространство, адаптируя рабочую часть трубки соответственно протяженности полости эпидурального абсцесса, через сформированные ранее верхнее и нижнее трансламинарные отверстия с выводом концов первой трубки через дополнительные кожные контрапертуры, вторую трубку диаметром 5-10 мм устанавливают над дужками позвонков, в подфасциальное пространство, с выводом концов через вторые дополнительные кожные контрапертуры в верхнем и нижнем углу послеоперационной раны, при этом на верхний конец второй трубки устанавливают заглушку, а на нижний конец - вакуумный аппарат, операцию заканчивают наложением шва до трубок приточно-отточной промывной системы, через которые в послеоперационный период осуществляют дренирование полости эпидурального абсцесса путем подачи антисептического раствора через первую трубку, который промывая полость эпидурального абсцесса поступает из эпидурального пространства через трансламинарные отверстия вместе с сукровицей и остатками гноя эпидурального абсцесса в подфасциальное пространство и улавливается второй трубкой с последующим активным удалением.

Для решения поставленной задачи по второму варианту в способе лечения эпидурального спинального абсцесса, включающем хирургический доступ в эпидуральное пространство к полости эпидурального абсцесса, установку приточно-отточной промывной системы, дренирование полости эпидурального абсцесса, согласно изобретению доступ в эпидуральное пространство осуществляют с одной стороны позвоночного канала за счет расширения интерламинарных промежутков путем краевой резекции смежных дужек позвонков, с формированием интерламинарных окон, на протяжении всего эпидурального абсцесса, приточно-отточная промывная система выполнена в виде двух полых, однопросветных поливинилхлоридных трубок с перфорационными отверстиями по длине рабочей части, первую трубку диаметром 2-3 мм устанавливают в эпидуральное пространство, адаптируя рабочую часть соответственно протяженности полости эпидурального абсцесса, через сформированные верхнее и нижнее интерламинарные окна с выводом концов первой трубки через дополнительные кожные контрапертуры, вторую трубку диаметром 5-10 мм устанавливают над дужками позвонков, в подфасциальное пространство, с выводом концов через вторые дополнительные кожные контрапертуры в верхнем и нижнем углу послеоперационной раны, при этом на верхний конец второй трубки устанавливают заглушку, а на нижний конец - вакуумный аппарат, операцию заканчивают наложением шва до трубок приточно-отточной промывной системы, через которые в послеоперационный период осуществляют дренирование полости эпидурального абсцесса путем подачи антисептического раствора через первую трубку, который промывая полость эпидурального абсцесса поступает из эпидурального пространства через трансламинарные отверстия вместе с сукровицей и остатками гноя эпидурального абсцесса в подфасциальное пространство и улавливается второй трубкой с последующим активным удалением.

Заявляемый способ поясняется чертежами.

На фиг.1 изображена установка трубок приточно-отточной промывной системы.

На фиг.2 - фрагмент позвоночного канала с выполненными в дужках позвонков трансламинарными отверстиями (1 вариант).

На фиг.3 - фрагмент позвоночного канала с выполненными в дужках позвонков интерламинарными окнами (2 вариант).

Способ осуществляют следующим образом.

Операцию проводят под общим наркозом. Во время операции пациент находится на операционном столе в положении на животе. Сначала с помощью передвижной рентгеновской С-дуги выполняют рентгенологическую разметку уровня спинального эпидурального абсцесса с его проекцией на кожные покровы и установкой накожных меток. Далее выполняют линейный разрез кожи вдоль остистых отростков тел позвонков 1, немного отступя влево или вправо, в зависимости от преимущественной, сторонней локализации спинального эпидурального абсцесса. Выполняют разрез апоневроза, отсепаровку мышц от дужек 2 и остистых отростков тел позвонков 1, обнажение поверхностей дуг, дугоотросчатых суставов, остистых отростков. С помощью рентгеновского аппарата еще раз определяют границы спинального эпидурального абсцесса. После этого осуществляют доступ в эпидуральное пространство 3 к полости абсцесса. Для этого в первом варианте с помощью скоростного костного бора (медицинской дрели) и набора типичных насадок различного диаметра в дужках 2 позвонков 1 соответствующей стороны выполняют трансламинарные отверстия 4, в каждой дужке 2 последовательно, начиная от верхней до нижней границы спинального эпидурального абсцесса. Диаметр отверстий 4 около 5-8 мм, подбирают индивидуально для каждого пациента, в зависимости от анатомической ширины дужки 2. Во втором варианте доступ в эпидуральное пространство 3 осуществляют с одной стороны позвоночного канала за счет расширения интерламинарных промежутков 5 путем краевой резекции смежных дужек 2 позвонков 1 с формированием интерламинарных окон 6 на протяжении всего эпидурального абсцесса. В рану выделяется жидкий гной из эпидурального пространства. Осуществляют забор материала для бактериологического исследования. Далее осуществляют промывание полости эпидурального абсцесса асептическими растворами. Затем производят установку приточно-отточной промывной системы. Для этого предварительно осуществляют подбор диаметра однопросветной поливинилхлоридной первой трубки 7 под диаметр сформированных трансламинарных отверстий 4 в первом варианте или интерламинарных окон 6 во втором варианте, и формирование по боковой поверхности первой трубки 7 перфорационных отверстий 8 по длине рабочей части первой трубки 7, которая соответствует протяженности дренируемой полости. После этого первую трубку 7 проводят через верхнее трансламинарное отверстие 4.1 в первом варианте или верхнее интерламинарное окно 6 во втором варианте эпидурально, вниз, через полость абсцесса, визуально контролируя ее эпидуральное проведение через сформированные трансламинарные отверстия 4 (1 вариант) или интерламинарные окна 6 (2 вариант) с выведением конца трубки через нижнее трансламинарное отверстие 4.2 (1 вариант) или нижнее интерламинарное окно 6.2 (2 вариант), адаптируя рабочую часть соответственно протяженности дренируемой полости. Осуществляют контроль функционирования первой трубки 7 с помощью активного введения асептического раствора. Верхний и нижний конец первой трубки 7 выводят из полости раны через дополнительные кожные контрапертуры. Через верхний конец первой трубки 7, сверху вниз по отношению к ране, вводят асептический раствор 9, на нижний конец устанавливают заглушку 10. По наружной поверхности дужек 2 позвонков 1, в подфасциальное пространство, устанавливают вторую однопросветную поливинилхлоридную трубку 11 диаметром 5-10 мм для активной вакуумной аспирации промывных вод, остатков вымываемого эпидурального гноя, сукровицы, на которой предварительно выполнили множественные перфорационные отверстия 12 по длине рабочей части. Вторую трубку 11 выводят через дополнительные вторые кожные контрапертуры, в верхнем и нижнем углах раны, по длине ее рабочей части, остающейся в ушиваемой ране. На верхний конец второй трубки 11 устанавливают заглушку 13, на нижний - активный вакуум 14 для полного забора всего отделяемого. В качестве активного вакуума используют, например, «Устройство для активного дренирования ран с баллоном емкостью 250 см³». Первую и вторую трубки 7, 11 фиксируют к краю отдельных кожных разрезов. Осуществляют тщательный контроль гемостаза. В полость раны засыпают порошок антибактериального препарата. Затем на рану накладывают послойные швы, асептическую повязку. С помощью приточно-отточной промывной системы проводят промывание и дренирование эпидурального пространства и подфасциального пространства. После прекращения отделяемого трубки удаляют.

Использование заявляемого способа позволяет значительно повысить эффективность хирургического лечения эпидуральных спинальных абсцессов за счет эффективного удаления гнойного очага из эпидурального пространства, снижения травматичности операции и исключения риска возникновения послеоперационной кифотической деформации позвоночника. Снижается риск интраоперационных и послеоперационных осложнений, сокращаются сроки пребывания пациентов в стационаре и сроки их восстановления.

Пример 1 (по 1 варианту)

Больной Л., 25 лет, поступил в отделение спустя 14 суток с момента заболевания. Диагноз: задний протяженный эпидуральный абсцесс на уровне Th5-10 позвонков, стеноз позвоночного канала 2 ст, с нижним парапарезом, выраженный торакалгический синдром, острый период. Больному проведена операция по заявляемому способу, при котором из линейного разреза, с предварительной разметкой под рентгеноскопическим контролем уровня гнойника, осуществлен подход к задней поверхности дужек Th5-10 позвонков, произведен доступ в эпидуральное пространство к полости эпидурального абсцесса путем формирования в дужках соответствующей стороны позвоночного столба с помощью медицинской дрели - трансламинарных отверстий диаметром около 5-7 мм, удаление жидкого гноя, промывание полости эпидурального абсцесса асептическим раствором, с установкой для последующего промывания и дренирования полости абсцесса приточно-отточной промывной системы, состоящий из двух отдельных ПВХ трубок разного диаметра. Первая трубка, меньшего диаметра, установлена в полость абсцесса в эпидуральное пространство через имеющиеся трансламинарные отверстия. Вторая трубка, большего диаметра, - над дужками позвонков, в подфасциальное пространство. Концы трубок выведены через отдельные кожные разрезы. С помощью приточно-отточной промывной системы в течение трех суток проводили промывание и дренирование эпидурального пространства и подфасциального пространства. После прекращения отделяемого, на четвертые сутки удалена трубка из эпидурального пространства, на пятые - из подфасциального.

После удаления трубок пациент активизирован без корсета. Швы сняты на десятый день. При магнитно-резонансной томографии - полный регресс эпидурального абсцесса, отсутствие жидкостного содержимого в полости раны. Выписка из стационара на двенадцатые сутки с регрессом воспалительных проявлений и неврологического дефицита. На контрольной магнитно-резонансной томографии и рентгенографии грудного отдела позвоночника через 6 и 12 месяцев с момента операции - исходная ось позвоночника сохранена, данных по кифотической деформации нет. Рецидива воспалительного процесса не выявлено. Состояние пациента удовлетворительное, он трудоспособен, послеоперационный рубец спокойный, жалоб нет, в ортопедическом корсете не нуждается.

Пример 2 (по 2 варианту)

Больная Т., 57 лет, поступила в отделение спустя 20 суток с момента заболевания. Диагноз: задний эпидуральный абсцесс на уровне L2-L5 позвонков, преимущественно левосторонней локализации, стеноз позвоночного канала 3 ст, с нижним дистальным парапарезом, выраженный люмбалгический синдром, подострый период, сопутствующая патология сахарного диабета II типа, ишемической болезни сердца. Пациентке проведена операция по заявляемому способу, при котором из линейного разреза вдоль остистых отростков L1-S1 позвонков слева, с предварительной разметкой уровня абсцесса под рентгеноскопическим контролем, осуществлен подход к задней поверхности дужек L2-5 позвонков, произведен доступ в эпидуральное пространство к полости эпидурального абсцесса путем частичной краевой резекции дужек смежных позвонков на трех уровнях с помощью медицинской дрели, с формированием интерламинарных окон - диаметром около 6-10 мм, удаление жидкого гноя, ревизия эпидурального пространства, разделение плотных гнойных грануляций, промывание эпидуральной полости абсцесса асептическим раствором, с установкой для последующего промывания и дренирования полости эпидурального абсцесса приточно-отточной промывной системы, состоящий из двух отдельных ПВХ трубок разного диаметра. Первая трубка, меньшего диаметра, установлена в эпидуральное пространство в полость абсцесса - через имеющиеся интерламинарные окна. Вторая трубка, большего диаметра, - над дужками позвонков, в подфасциальное пространство. Концы трубок выведены через отдельные кожные разрезы. Операция проведена с минимальной кровопотерей, без соматических осложнений со стороны других систем и органов пациентки. С помощью приточно-отточной промывной системы в течение четырех суток проводили промывание и дренирования полости эпидурального абсцесса и подфасциального пространства. После прекращения отделяемого, на пятые сутки удалена трубка из эпидурального пространства, на седьмые - из подфасциального.

После удаления трубок пациентка активизирована без корсета. Швы сняты на десятый день, заживление рубца первичным натяжением. При магнитно-резонансной томографии - полный регресс эпидурального абсцесса, отсутствие жидкостного содержимого в полости раны. Выписка из стационара на 14 сутки с регрессом воспалительных проявлений и неврологического дефицита, компенсацией по сопутствующей соматической патологии. На контрольной магнитно-резонансной томографии и рентгенографии поясничного отдела позвоночника через 6 и 12 месяцев с момента операции - исходная ось позвоночника сохранена, данных по кифотической деформации нет. Рецидива воспалительного процесса не выявлено. Состояние пациентки удовлетворительное, она социально активная, послеоперационный рубец спокойный, жалоб нет, в ортопедическом корсете не нуждается.