СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ АМБЛИОПИИ У ДЕТЕЙ

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и найдет свое применение для лечения амблиопии различной этиологии у детей.

Распространенность амблиопии различных видов достаточно высока. Наиболее часто выявляется дисбинокулярная амблиопия при косоглазии (69,9-87% от общего числа выявленных случаев). Рефракционная амблиопия при гиперметропии составляет 12,5-20% [Либман Е.С. Материалы Российского межрегионального симпозиума "Ликвидация устранимой слепоты: Всемирная инициатива ВОЗ". Москва, 2003, с.42]. Обскурационная амблиопия является наиболее тяжелой формой амблиопии, встречается значительно реже и обусловлена врожденным помутнением хрусталика у ребенка. Лечение такой амблиопии проводится сразу после хирургической замены хрусталика в первые 6 месяцев жизни ребенка.

Известен способ лечения амблиопии [Патент №2128029, Бюл. №9, 1999 г.], включающий комплексное воздействие электромагнитным и инфракрасным лазерным излучением на задние отделы глазного яблока и интракраниальные отделы зрительного анализатора, а также воздействия на орбитальную часть круговой мышцы глаза некогерентным излучением с длиной волны 0,86-0,93 мкм и мощностью 120 мВт. При этом напряженность воздействующего магнитного поля 20-45 мТл, а длина волны инфракрасного лазерного излучения - 0,89 мкм при мощности излучения 2-10 мВт.

Недостатком данного способа является отсутствие в спектре когерентного и некогерентного излучения видимой части, что не позволяет осуществлять прямую стимуляцию макулярной области сетчатки глаза, где сосредоточены клетки-колбочки, отвечающие за цветовое зрение. Эффективность такого способа лечения амблиопии невысока.

Известен способ лечения амблиопии [Е.В. Туменник. Использование аппарата ЛОТ-01 для низкоинтенсивной лазерной терапии в офтальмологии. Материалы Научно-практической конференции "Комплексное применение лазеров в офтальмологии, новые технологии, оборудование". Калуга, 1999, с.44-45] с помощью аппарата ЛОТ-01, который воздействует на передний и задний отрезки глаза пятном красного лазера со спекл-структурой при длине волны 0,63 мкм, диапазоном мощности 0,1-0,3 мВт и экспозицией по 4 мин на каждый глаз в течение 5 ежедневных процедур. По данным автора, лечебный эффект состоит в повышении остроты зрения на 25-30% и сохраняется в среднем до 3-х месяцев.

Недостатком способа является низкая эффективность лечения и нестабильность сохранения достигнутых результатов из-за стимуляции только части клеток макулярной области сетчатки и отсутствия стимуляции всего зрительного тракта как важной составляющей патогенеза амблиопии.

Наиболее близким к предлагаемому (прототип) является способ лечения дисбинокулярной амблиопии у детей [Патент №2267339, опубл. 2006.01.10], который включает сочетанное, одновременное контактное воздействие импульсным лазерным инфракрасным (ИК) излучением с длиной волны 0,89 мкм и импульсной мощностью от 8 до 20 мВт, импульсное некогерентное инфракрасное излучение с длиной волны 0,86-0,96 мкм со средней мощностью 60±39 мВт, импульсное красное излучение с длиной волны 0,6-0,7 мкм с частотой 2 Гц и постоянное магнитное поле с индукцией 35±10 мТл на затылочно-теменную область головы, шеи, коротидные синусы и биологически активные точки (БАТ) с помощью магнитоинфракрасного лазерного терапевтического аппарата РИКТА-04/4, при этом первоначально воздействуют сканирующим движением сверху вниз на затылочно-теменную область волосистой части головы от венечного шва теменной кости до затылочного отверстия по средней линии апоневроза и на теменную область от верхней височной линии до сосцевидного отростка с обеих сторон с импульсной мощностью ИК излучения 20 Вт с частотой импульсного лазерного и некогерентного ИК излучения 1000 Гц с импульсным красным излучением и постоянным магнитным полем длительностью воздействия 2-4 мин, затем воздействуют на область шеи излучателем ДУШ1 с импульсной мощностью ИК излучения 20 Вт с частотой импульсного лазерного и некогерентного излучения 50 Гц с импульсным красным излучением и постоянным магнитным полем сканирующим движением паравертебрально сверху вниз по длинным разгибательным мышцам спины от затылочного отверстия до C6-Th2 длительностью воздействия 2-4 мин, затем воздействуют на каротидные синусы с двух сторон Основным излучателем с импульсной мощностью лазерного ИК излучения 8 Вт с частотой импульсного лазерного и некогерентного излучения 50 Гц, с импульсным красным излучением и постоянным магнитным полем с экспозицией по 2 мин, затем воздействуют на симметричные БАТ Основным излучателем с акупунктурной оптической насадкой КОН-1 с импульсной мощностью лазерного ИК излучения 8 Вт, с частотой импульсного лазерного и некогерентного ИК излучения 1000 Гц…, курс лечения составляет 8-12 сеансов.

Недостатками данного способа являются:

- громоздкость и практическая невозможность реализации всех заявленных сочетанных воздействий;

- использование из видимых излучений только красного, что не позволяет полноценно простимулировать макулярную область сетчатки глаза и добиться восстановления цветового зрения;

- использование постоянного магнитного поля и ручного сканирующего воздействия при стимулировании корковых структур, что не отвечает принципам резонансности воздействия в физиотерапии и может давать результат, далекий от оптимального.

Целью настоящего изобретения является сокращение сроков лечения и восстановление остроты зрения при амблиопии независимо от ее характера и патогенеза, а также упрощение проводимого лечения и увеличение пропускной способности техники и персонала.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в чередовании воздействий на зрительный анализатор в течение 1-2 мин лазерной спекл-структурой красного диапазона (длина волны 0,63-0,7 мкм, с лазерной спекл-структурой зеленого цвета (длина волны 0,5-0,65 мкм) при плотности мощности излучения (4-8)·10^-5 Вт/см), при одновременном непрерывном воздействии постоянным магнитным полем с напряженностью 30-45 мТл в направлении от височных долей к затылочной области в режиме автоматического сканирования по темпоральной методике с частотой сканирования 90-180 Гц. Процедуру проводят ежедневно в течение 10 дней, общая продолжительность процедуры равна 10 минут.

Технический результат, достигаемый при реализации способа:

- обеспечивается стимуляция максимального количества клеток сетчатки, ответственных за цветовое зрение,

- оптимизируется проведение зрительных импульсов по зрительному пути к зрительной коре,

- за счет чередования воздействия красного и зеленого лазеров предотвращается адаптация тканей глаза к лазерному излучению и повышается терапевтический эффект,

- достигается растормаживание колбочек даже при амблиопии высокой степени.

Обоснуем заявленные отличительные признаки.

Дополнительное воздействие лазерной спекл-структурой зеленого диапазона длин волн (0,5-0,65 мкм) позволяет наряду с клетками (колбочками) макулярной области сетчатки, чувствительными к красному диапазону длин волн, дополнительно стимулировать клетки, чувствительные к зеленому диапазону. Этим расширяется стимулирующее воздействие при дисбинокулярной и обскурационной амблиопии и достигается более высокий результат лечения. Кроме того, зеленая спекл-структура лазерного излучения обладает более высоким, по сравнению с красным, вазоактивным действием на мышечные структуры глаза. Тем самым улучшается кровоток и питание цилиарной мышцы, что важно при лечении рефракционной амблиопии.

Чередование красного и зеленого воздействия в течение одной процедуры важно с точки зрения предотвращения адаптации тканей глаза на воздействие только одной длины волны. Любая адаптация ведет к снижению ответной реакции тканей и снижению терапевтического эффекта.

Плотность мощности излучения (4÷8)·10^-5 Вт/см² (интегральная мощность на выходе 0,5-1 мВт) при экспозиции каждого из двух воздействий лазерного спектра 1-2 мин дает наилучший эффект растормаживания клеток-колбочек даже при амблиопии высокой степени. Значения плотности мощности более 8·10^-5 Вт/см² (интегральная >1 мВт) при экспозиции каждого воздействия более 2 мин дает эффект гипервозбудимости (по данным изучения зрительных вызванных потенциалов) с последующим истощением ответной реакции и снижением амплитуды.

Одновременное осуществление лазерной стимуляции сетчатки глаза и магнитного воздействия в сканирующем режиме по битемпоральной методике в направлении от височных долей к затылочной области позволяет обеспечить оптимальные условия проведения импульса возбуждения от сетчатки к зрительной коре вдоль зрительного пути.

Выбор частоты сканирования магнитного поля в диапазоне 90-180 Гц соответствует нормальной скорости проведения импульса возбуждения вдоль зрительного пути [Хьюбел Д. Мозг, глаз, зрение. М., Наука, 1982]. Тем самым обеспечиваются резонансные условия проведения магнитотерапии, которые лучше всего усваиваются организмом.

Выбор индукции магнитного поля на поверхности излучателей 30-45 мТл обусловлен созданием значимых величин индукции (0,1-0,5 мТл) на уровне залегания зрительного нерва, хиазмы и других элементов зрительного пути в структурах мозга. Значение индукции выше 45 мТл могут оказывать повреждающее действие на корковые структуры, прилегающие непосредственно к черепной коробке [A.M. Демецкий, А.Б. Алексеев. Искусственные магнитные поля в медицине. Минск, Беларусь, 1981].

Способ осуществляют следующим образом. В положении больного сидя, перед ним на столе на расстоянии 25-35 см от глаз располагают источник лазерного облучения, формирующего на излучающей поверхности спекл-структуру красного диапазона длин волн, например, от приставки РУБИН к аппарату АМО-АТОС. Спустя 1-2 мин излучатель красного диапазона длин волн меняют на излучатель зеленого диапазона, например, от приставки ИЗУМРУД. Одновременно используют приставку ОГОЛОВЬЕ модифицированного аппарата АМО-АТОС, где пара излучателей бегущего магнитного поля располагается битемпорально на голове больного. При этом направление движения бегущего магнитного поля (сканирования) задается конструкцией аппарата в направлении от височных долей к затылочной области при индукции магнитного поля на поверхности излучателей 30-45 мТл. Воздействие осуществляют монокулярно в слегка затемненном помещении или используя тубус для фиксации взора, ежедневно по заявленной схеме курсом 10 сеансов, при общей продолжительности сеанса 10 минут.

Способ реализован в Тамбовском филиале МНТК Микрохирургия глаза и в Саратовском центре лазерной коррекции зрения (ООО Скорпио).

Эффективность применения заявленного способа определяли для 13 детей раннего возраста (6-11 месяцев) с обскурационной амблиопией после удаления врожденных катаракт с афакией без сопутствующей глазной патологии. Контрольную группу составили 10 детей, с афакией, оперированные в те же сроки, но которым плеоптическое лечение проводилось по способу-прототипу.

Кроме того, оценивалась эффективность заявленного способа у детей с рефракционной (18 человек) и дисбинокулярной (22 человека) амблиопией в возрасте 4-8 лет. Контрольные группы составили соответственно 11 и 15 человек, лечившихся по способу-прототипу. Определение остроты зрения с афакической коррекцией у детей старшего возраста проводили традиционными методами. У детей младшего возраста остроту зрения оценивали по показателям зрительных вызванных потенциалов. В качестве стимулов использовали шахматные паттерны размером 12×14, предъявляемые с частотой реверсии 1,88 в секунду. Появление зрительных вызванных потенциалов на ячейке шахматного паттерна размером 110° соответствовало остроте зрения 0,01; 55° - 0,02; 28° - 0,04; 14° - 0,07; 7° 0,14.

Во всех случаях остроту зрения оценивали спустя 3-4 месяца после проведенного лечения.

Результаты лечения сведены в таблицу.

Из таблицы видно, что лечение по заявленному способу позволило добиться увеличения остроты зрения при обскурационной амблиопии в 3,2 раза (относительно исходного), по способу-прототипу - в 2,1 раза. При рефракционной амблиопии - соответственно в 2,3 раза и в 1,4 раза, при дисбинокулярной - соответственно в 2,5 и 1,6 раза.

Клинический пример 1

Пациентка Т., 2001 г.р., амбулаторная карта 13010726, находилась на лечении в Тамбовском филиале МНТК с 01 по 12.04.2013 г с диагнозом: миопия слабой степени, сложный миопический астигматизм OD, миопия средней степени, сложный миопический астигматизм, рефракционная амблиопия слабой степени OS.

VOD=0,3 с -1,0; -1,0 ax 145=0,9,

VOS=0,1 с -4,0; -4,0 ax 180=0,5.

После окончания курса лечения по указанной схеме:

VOD=0,4 с -1,0;-1,0 ax 145=1,0,

VOS=0,2 с -4,0; -4,0 ax 180=0,6.

Клинический пример 2\.

Пациент Е., 2005 г.р., амбулаторная карта 12080909, находился на лечении с 25.03. по 05.04.2013 г.с диагнозом: сложный гиперметропический астигматизм, амблиопия высокой степени OS

VOD=1,0,

VOS=0,03 н/к.

По окончанию лечения по указанной схеме:

VOD=1,0,

VOS=0,08-0,1 н/к.