Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПРЕМЕДИКАЦИИ ПЕРЕД ОПЕРАТИВНЫМИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМИ, ВЫПОЛНЯЕМЫМИ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для премедикации перед оперативными гинекологическими вмешательствами, выполняемыми в условиях общей анестезии.

Известен способ премедикации перед оперативными гинекологическими вмешательствами, выполняемыми в условиях общей анестезии, основанный на парентеральном введении седативных препаратов, обеспечивающих состояние психо-эмоционального покоя пациента, и препараты для профилактики послеоперационного болевого синдрома («упреждающая аналгезия»). С этой целью обычно применяют препараты бензодиазепинового ряда, нейролептики, опиаты/опиоиды, а также антигистаминные и холинолитические средства, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [«Анестезиология и реаниматология». Руководство для врачей. Под ред. проф. Ю.С. Полушина. - СПб, «Элби-СПб», 2004. - 720 стр. (с.226-229).]. Этот способ принят за прототип.

Недостатком способа является возникновение ряда нежелательных побочных эффектов, присущих этим препаратам. Так, опиаты/опиоиды нередко вызывают ортостатические явления, тошноту и рвоту, а также чрезмерно глубокую седацию, особенно у пожилых и ослабленных больных, депрессию дыхательного центра. Препараты бензодиазепинового ряда могут замедлять пробуждение больных после общей анестезии. Антигистаминные и холинолитические препараты вызывают сухость во рту, холинолитические препараты - тахикардию.

Техническим результатом изобретения является создание способа, позволяющего достичь седативного и анальгетического эффектов премедикации без нежелательных побочных эффектов, присущих выше перечисленным препаратам.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе премедикации перед оперативными гинекологическими вмешательствами, выполняемыми в условиях общей анестезии, включающем назначение диазепама в дозе 10 мг внутримышечно за 30-40 мин до оперативного вмешательства, согласно изобретению дополнительно назначают нефопам в дозе 10 мг и кетопрофен в дозе 100 мг.

Нефопам гидрохлорид (Акупан®; LaboratoryBiocodex, Франция) -новый обезболивающий препарат, зарегистрированный в России в 2011 г. (Реестр лекарственных средств: ЛП-000181), который относится к группе неопиоидных анальгетиков с центральным механизмом действия. Нефопам является неопиоидным бензоксазоциновым анальгетиком центрального действия, а также оказывает антигипералгезирующий и антихолинергический эффекты [Delage N. Median effective dose (ED 50) of nefopam and ketoprofen in postoperative patients: a study of interaction using sequential analysis and isobolographic analysis // Anesthesiology. - 2005. - Vol.102. - P.1211-1216; Girard P, Coppe M-C, Verniers D, et al. Role of catecholamines and serotonin receptor subtypes in nefopam-induced antinociception. Pharmacol Res. - 2006. - V.54. - P.195-202]. В отличие от опиоидных анальгетиков он не вызывает угнетение дыхания и не угнетает перистальтику кишечника. В дополнение к нефопаму, который воздействует на центральную нервную систему, кетопрофен оказывает местное действие в очаге воспаления. Сочетание нефопама и кетопрофена может быть полезным при мультимодальной анальгезии, поскольку механизмы их действия комплементарны.

Сочетание препаратов нефопама и кетопрофена применяли для послеоперационного обезболивания, то есть в случаях, когда пациент чувствует боль, а превентивно, в составе премедикации, для предупреждения боли - такое применение не известно. В премедикацию нефопам не включали из-за опасения его антихолинолитического действия.

Предлагаемый способ основан на результатах клинических исследований. Было проанализировано 23 случая лапароскопических гинекологических вмешательств без удаления матки (лапароскопическая цистэктомия, тубэктомия, диагностика бесплодия, лечение эндометриоза, миомэктомия). В 1-ю группу вошли 11 пациенток, получивших в составе премедикации диазепам (10 мг) в сочетании с кетопрофеном (100 мг) внутримышечно. 2-ю группу составили 12 пациенток, которым такую же премедикацию дополняли нефопамом (20 мг) внутримышечно. По антропометрическим данным, а также продолжительности операции и дозам препаратов для общей анестезии группы были идентичными (табл.1).

Всем больным проводили общую комбинированную анестезию с интубацией трахеи и ИВЛ. Индукцию осуществляли пропофолом, поддержание анестезии - ингаляцией закиси азота с кислородом и севофлураном. Интраоперационную анальгезию обеспечивали дробным введением фентанила. Послеоперационный синдром оценивали по динамике показателя визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) через 0,5, 1, 2, 3 и 24 ч после операции. При этом пациентка указывала уровень выраженности болевого синдрома на 10-балльной шкале (от 0 - отсутствие боли, до 10 - максимальная боль). Также учитывали необходимость применения (по требованию больной) обезболивания посредством введения НПВС, а также наркотического анальгетика трамадола.

Как показал анализ полученных данных, обезболивание в группе больных, у которых не применяли нефопам, потребовалось четырем больным, в том числе у одной пациентки с применением трамадола. В то же время пациентки, которые получили кетопрофен с нефопамом, вообще не нуждались в обезболивании в 1-е сутки послеоперационного периода. Несмотря на отказ от дополнительного обезболивания, в этой группе больных уровень боли по ВАШ на протяжении всего послеоперационного периода был достоверно ниже, чем в контрольной группе (табл.2).

Опасения по поводу возможного антихолинолитического действия нефопама, проявляющегося тахикардией и различными вегетативными реакциями, не подтвердились. У пациенток 2-й группы, действительно, частота сердечных сокращений была несколько выше, чем у пациенток 1-й группы, однако это не доставило им субъективного дискомфорта (табл.3).

В связи с полученным эффектом премедикацию на столе атропином дополняли у семи пациенток 1-й группы и только у трех пациенток 2-й группы.

Кроме того, послеоперационная дрожь - частое и довольно неприятное осложнение послеоперационного периода - развивалась, несмотря на меры профилактики, у шести пациенток 1-й группы. Напротив, среди пациенток, получавших нефопам, данное нежелательное явление было зарегистрировано лишь в одном случае.

Полученные данные представляются важными, так как в настоящее время послеоперационное обезболивание является актуальной и не решенной до конца проблемой в современной хирургии: около 35% пациентов после плановых и экстренных хирургических вмешательств переносят послеоперационную боль.

Таким образом, проведенные исследования подтвердили, что применение нефопама с кетопрофеном в составе перемедикации перед лапароскопическими гинекологическими вмешательствами является эффективным средством профилактики послеоперационного болевого синдрома. При этом нефопам и НПВС обеспечивают упреждающую анальгезию, что проявляется облегчением послеоперационного болевого синдрома, а седативный эффект нефопама создает психо-эмоциональный покой пациента перед оперативным вмешательством.

Способ осуществляют следующим образом.

За 12 ч до оперативного гинекологического вмешательства, выполняемого в условиях общей анестезии, больной назначают феназепам в дозе 1 мг и фамотидин в дозе 20 мг перорально. В качестве премедикации за 30-40 мин до операции внутримышечно вводят диазепам в дозе 10 мг, кетопрофен в дозе 100 мг и нефопам в дозе 20 мг в раздельных шприцах.

Способ подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больная М., 27 лет, рост 162 см и масса тела 56 кг, поступила для оперативного лечения с диагнозом: спаечная болезнь малого таза и органов брюшной полости. Параовариальная киста слева. Сопутствующая патология: железодефицитная анемия легкой степени тяжести. Хронический пиелонефрит (вне обострения). Риск по ASA составил II/2. Произведены: лапароскопия, адгезиолизис, левосторонний сальпингоовариолизис, цистэктомия слева, гистероскопия, биопсия эндометрия.

Проведена общая комбинированная анестезия с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких. Оперативное вмешательство и анестезия продолжались 50 мин. За 12 ч до операции перорально назначали феназепам в дозе 1 мг и фамотидин в дозе 20 мг.

В качестве премедикации за 30 мин до операции внутримышечно вводили диазепам в дозе 10 мг, кетопрофен в дозе 100 мг и нефопам в дозе 20 мг в соответствии с предлагаемым способом.

Индукцию анестезии осуществляли болюсным внутривенным введением пропофола (150 мг) и фентанила в дозе 0,2 мг (внутривенно), а миоплегию - рокурония бромидом в дозе 35 мг. Поддержание анестезии обеспечивали ингаляцией севофлурана (до 1,5%) и болюсным введением фентанила по 0,1 мг.

Искусственную вентиляцию легких проводили респиратором Drager Fabius Tiro в режиме с контролем по объему. Дыхательный объем составил 420 мл, а частота дыхания - 12 в 1 минуту с учетом показателей капнографа (EtCO₂=35-37 мм рт.ст.).

Интраоперационный мониторинг включал неинвазивное измерение артериального давления (каждые 5 мин), контроль частоты сердечных сокращений, плетизмографической сатурации крови кислородом, температуры, электрокардиографию. Объективный мониторинг нейромышечной проводимости осуществляли в режиме TOF-стимуляции при помощи прибора CARESCAPEB650 на всех этапах операции. Для исключения эпизодов неадекватной ноцицептивной защиты в интраоперационном периоде использовали компьютеризированный метод обработки и оценки адекватности анестезии, включающий нейромониторинг на основе энтропии и хирургический плетизмографический индекс (SPI). Данная методика реализована в мониторе CARESCAPE В650 (General Electric Company).

Для профилактики гипотермии использовали согревающий матрац «Aquaterm», а также подогревали инфузионные растворы.

В послеоперационном периоде уровень боли по шкале ВАШ составил 2 балла через 0,5 ч после операции, 1 балл через 1 ч после операции, в дальнейшем - 0 баллов. Дополнительного обезболивания не потребовалось. Кроме того, у пациентки отсутствовала послеоперационная мышечная дрожь. Побочных эффектов, развитие которых могло быть связано с применением нефопама, не было. Через 3 ч пациентка была переведена из палаты послеоперационного наблюдения в общую палату. Самочувствие в периоперационном периоде больная оценила как «комфортное».

Пример 2. Больная В., 32 лет, рост 166 см, масса тела 79 кг, поступила для оперативного лечения с диагнозом: Первичное бесплодие. Недостаточность функции яичников. Сопутствующая патология: дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастрит (вне обострения). Риск по ASA составил II/2. Произведены: лапароскопия, биопсия яичника, гистероскопия, биопсия эндометрия.

Проведена общая комбинированная анестезия с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких. Оперативное вмешательство и анестезия продолжались 35 мин. За 12 ч до операции перорально назначали феназепам в дозе 1 мг и фамотидин в дозе 20 мг.

В качестве премедикации за 40 мин до операции внутримышечно вводили диазепам в дозе 10 мг, кетопрофен в дозе 100 мг и нефопам в дозе 20 мг в соответствии с предлагаемым способом.

Индукцию анестезии осуществляли болюсным внутривенным введением пропофола (160 мг) и фентанила в дозе 0,2 мг (внутривенно), а миоплегию - рокурония бромидом в дозе 40 мг. Поддержание анестезии обеспечивали ингаляцией севофлурана (до 1,5%) и болюсным введением фентанила по 0,1 мг.

Искусственную вентиляцию легких, интраоперационный мониторинг и профилактику гипотермии осуществляли так же, как в примере 1.

В послеоперационном периоде уровень боли по шкале ВАШ составил 2 балла через 0,5 ч после операции, 1 балл через 1 ч после операции, 1 балл через 3 ч после операции, в дальнейшем - 0 баллов. Дополнительного обезболивания не потребовалось. Через 2 ч пациентка была переведена из палаты послеоперационного наблюдения в общую палату. Самочувствие в периоперационном периоде пациентка также оценила как «комфортное».

Предлагаемый способ премедикации позволяет достичь седативного эффекта премедикации, а также эффекта «упреждающей аналгезии» без нежелательных побочных эффектов, не требует временных затрат, дорогостоящего оборудования.