СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИИ КУЛЬТИ БЕДРА

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при диагностики ишемии культи бедра.

Ультразвуковая допплерография с изменением регионарного артериального давления является одним из наиболее распространенных методов диагностики нарушений периферического кровообращения при облитерирующих заболеваниях артерий. Ультразвуковая допплерография также позволяет получать информацию о состоянии кровообращения в культе бедра. Была разработана методика многоступенчатой окклюзионной пробы. Суть ее заключается в регистрации диастолического компонента кровотока после прекращения кровообращения в культе. Для проведения пробы на культю накладывается манжета стандартного аппарата для измерения артериального давления. Допплерфлоуметрически регистрируется кровоток в общей бедренной артерии. Затем последовательно создаются компрессии с давлением в манжете 180-200 мм рт.ст. Первая ступень пробы длится 1 мин, последующие - 3, 5, 7 и 9 мин. Это каждый раз создает все более глубокую ишемию с реактивной гиперемией метаболического происхождения. После каждой ступени компрессии вновь регистрируется кровоток и измеряется длительность существования непрерывного кровотока, связанного с диастолическим компонентом. Выключение кровообращения конечности и ишемия тканей приводит к накоплению недоокисленных продуктов обмена вазодилятаторного действия, время вымывания которых зависит от степени поражения сосудистого русла и отражается на длительности диастолического кровотока. Критерием ишемии служит время, необходимое для восстановления кровотока по исходным параметрам. Данный метод позволяет количественно оценить тяжесть ишемии и соответственно стандартизировать показатели (Иванов С.В., Кудряшев В.Э., Андреева Е.В., Родников В.Ф. Оценка тяжести артериальной недостаточности культи нижней конечности (окклюзионная проба и тредмил-тест) // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995. - №3. - С. 113-118).

Тем не менее ряд факторов ограничивает возможности широкого применения метода в клинической практике. Во-первых, - это необходимость создания острой ишемии до 9 минут, что само по себе нежелательно, а при выраженной ишемии культи - и не безопасно. Во-вторых, у значительной части больных магистральный кровоток в культе бедра отсутствует.

Наиболее близким к предложенному способу выявления ишемии культи бедра является метод реовазографии.

Принципиальной основой метода реографии является зависимость изменений сопротивления от изменений кровенаполнения в изучаемом участке тела человека. Другими словами, изучаются пульсовые колебания электрического сопротивления. Использовалась тетраполярная методика как более точная, позволяющая максимально снизить влияние контактного сопротивления и электродной поляризации. Это позволяет с высокой степенью точности измерить импеданс глубинных тканей. Кроме того, достаточно точно получаемые сведения о базисном импедансе позволяют дать количественную оценку основным гемодинамическим показателям. Запись реограмм производилась в теплом помещении в утренние часы через 1,5-2 ч после приема пищи, в положении лежа на спине после 15-20-минутного отдыха. Одновременно с двумя реограммами (основной и дифференциальной) записывалась ЭКГ во II стандартном отведении на задержке дыхания при неполном выдохе. Запись производили на скорости 50 мм/с, калибровочный сигналом (0,1 Ом = 10 мм). Токовые электроды располагались в самой проксимальной зоне бедра по паховой и ягодичной складкам и на 2-3 см выше торца культи, измерительная пара располагалась кнутри на расстоянии 1 см от токовых. При качественном анализе учитывали форму кривой, характер анакроты и катакроты, рельеф вершины, выраженность и количество дополнительных волн, их расположение на нисходящем колене кривой, наличие или отсутствие пресистолической волны. Из количественных параметров определяли реографический индекс (РИ), относительный объемный пульс (ОПП), модуль упругости (МУ), период напряжения. («Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы». Виноградова Т.С. - М.: Медицина, 1986, - 416 с., (357-364 с.).

Однако реовазография позволяет получить лишь качественную информацию в относительных единицах измерения (условные единицы). Очень сложно сравнивать данные исследований, полученных на различных аппаратах, при использовании разных электродов и способов их наложения. Все это, безусловно, затрудняет стандартизацию показателей; собственно говоря, именно этот фактор в основном и является объектом критики метода.

Задача настоящего изобретения состоит в проведении диагностики ишемии культи бедра.

Поставленная задача достигается способом диагностики ишемии культи бедра, включающим оценку микроциркуляции. Проводят транскутанную оксиметрию культи бедра путем установки датчиков в фиксирующее кольцо на кожу на передней и задней поверхности культи бедра в проекции бедренной кости на расстоянии 5 см от послеоперационного рубца или краев раны, располагающейся на торце культи бедра во фронтальной плоскости. Измерение транскутанного напряжения кислорода (TcpO₂) проводят через 15-20 минут, и при значении TcpO₂, равном или менее 20 мм рт.ст. в обеих точках наложения электродов, диагностируют ишемию культи бедра.

Новизна изобретения.

- Проводят транскутанную оксиметрию культи бедра путем установки датчиков в фиксирующее кольцо на кожу на передней и задней поверхности культи бедра в проекции бедренной кости на расстоянии 5 см от послеоперационного рубца или краев раны, располагающейся на торце культи бедра во фронтальной плоскости. Способ транскутанной оксиметрии наиболее информативен при оценке расстройств тканевого метаболизма и кислородного статуса ишемизированных тканей. Точки наложения электродов выбраны на основании проведенных исследований. Анатомические ориентиры дают возможность стандартизировать точки исследования, что особенно важно для динамических наблюдений, например, в ходе лечения.

- Измерение транскутанного напряжения кислорода (TcpO₂) проводят через 15-20 минут, и при значении TcpO₂, равном или менее 20 мм рт.ст. в обеих точках наложения электродов, диагностируют ишемию культи бедра.

Совокупность существенных признаков изобретения позволяет получить новый результат:

- проводить диагностику ишемии культи с другими пороками и болезнями культи бедра;

- оптимизировать тактику хирургического и консервативного лечения ишемии культи бедра на основании объективных данных о состоянии тканевого метаболизма;

- способ позволяет объективизировать выбор уровня реампутации с целью максимального снижения риска ранних гнойных послеоперационных осложнений:

- способ не инвазивен, высокотехнологичен, одновременно прост в клиническом применении, дает возможность проведения динамических наблюдений.

Данный способ отработан в эксперименте и апробирован в клинической практике отделения сосудистой хирургии ФГБУ Новокузнецкого научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.

При определении расстояния от торца культи (или края послеоперационной раны) руководствовались следующим.

В области послеоперационного рубца показатели микроциркуляции могут отличаться от таковых в других отделах культи за счет морфологических различий. При ишемии культи логично предполагать, что чем дистальнее зона исследования, тем более выраженными будут нарушения микроциркуляции, однако в зоне самого некроза показатели микроциркуляции, вполне очевидно, будут крайне низкими, но при этом вряд ли это будет отражать истинное состояние кровообращения в культе.

Нами исследованы показатели транскутанного напряжения кислорода одновременно в нескольких точках культи пациентов, в том числе у больных с клиническими признаками ишемии культи бедра и без признаков ишемии. Датчики устанавливали, отступая на 5 и на 10 см от линии послеоперационного рубца.

Результаты исследования показали, что у больных без клинически выраженных признаков ишемии культи показатели транскутанного напряжения кислорода при изменении точки исследования с 5 до 10 см от линии рубца существенно не менялись или напротив повышались.

У больных с наличием клинических признаков ишемии культи бедра во всех случаях отмечены более высокие (в 1,5-2 раза) показатели TcpO₂ в проксимальных отделах культи (на 10 см от края послеоперационного рубца), чем в точках в 5 см от послеоперационного рубца.

Эти данные позволяют остановиться на тех анатомических ориентирах, которые были определены в исследовании:

- измерение должно проводиться в двух точках одновременно: на передней и на задней поверхности культи бедра;

- в сагиттальной проекции ориентиром точек наложения датчиков (электродов) является проекция бедренной кости;

- во фронтальной поверхности ориентиром точек наложения электродов является расстояние 5 см от линии послеоперационного рубца или (при диастазе краев раны) от соответственно переднего и заднего края раны.

Требует обоснования и само пороговое значение показателей TcpO₂ культи бедра.

Среди больных с критической ишемией культи бедра во всех случаях показатели TcpO₂ в обеих точках исследования были ниже 30 мм рт.ст. Однако и среди пациентов без клинически выраженных признаков ишемии культи бедра показатели TcpO₂ менее или равные 30 мм рт.ст. наблюдались в 40,3% случаев. Эта частота ниже, чем среди пациентов с ишемией культи, но все же ее показатель достаточно высок для того, чтобы полагать, что число случаев гипердиагностики ишемии будет значительным, что снижает диагностическую ценность метода.

Показатель медианы для точки по передней поверхности бедра со стороны культи у пациентов без признаков ее ишемии равен 21,0 (для точки по задней поверхности бедра он еще выше - 28,5). В связи с этим в качестве порогового критерия можно взять показатель 20,0 мм рт.ст. для обеих точек наложения электродов.

Установлено, что среди больных с ишемией культи лишь в 1 из 22 случаев показатель TcpO₂ в одной из точек оказался выше 20 мм рт.ст.; соответственно в 21 из 22 (95,5±4,5%) случаев этот показатель в обеих точках был ниже порогового. Среди пациентов без клинически выраженных признаков ишемии показатель TcpO₂≤20 мм рт.ст. был только у 11 из 62 больных (17,7±4,8).

Таким образом, дополнительно к приведенным выше обоснованиям анатомических ориентиров для точек наложения электродов следует добавить следующие пороговые критерии:

- показатель TcpO₂ 20 мм рт.ст. является пороговым. Если в обеих точках наложения электродов показатель TcpO₂ равен или ниже этого порогового значения, это означает наличие гемодинамических признаков артериальной недостаточности культи. В совокупности с соответствующими клиническими признаками (боль в покое, наличие язв, некрозов) он является гемодинамической характеристикой ишемии культи.

Способ осуществляется следующим образом. Перед началом измерения проводили калибровку прибора атмосферным воздухом. Температура в помещении составляла 21-23°C. Измерения производили после 15-минутного отдыха в положении больного лежа на животе и на спине двумя датчиками одновременно на культе. Поверхность кожи обрабатывали спиртовым раствором, при необходимости удаляли волосяной покров с исследуемой поверхности. Устанавливали датчики в фиксирующие кольца, заполненные электролитом. Устанавливали датчики на переднюю и заднюю поверхности культи бедра в проекции бедренной кости. Установленные датчики на передней и задней поверхности бедра в проекции бедренной кости, должны находиться в сагиттальной плоскости относительно друг друга. При этом отступали на расстояние 5 см от послеоперационного рубца или краев послеоперационной раны, располагающейся на торце культи бедра от ее переднего и заднего края во фронтальной плоскости. Эти анатомические ориентиры дают возможность стандартизировать точки исследования, что особенно важно для динамических исследований, например, в ходе лечения или проведения реабилитационных мероприятий. Измерение транскутанного напряжения кислорода (TcpO₂) проводят после стабилизации показателей TcpO₂ через 15-20 минут, и при значении TcpO₂, равном или менее 20 мм рт.ст. в обеих точках наложения электродов, диагностируют критическую ишемию культи бедра.

Пример 1. Больной Ф. 65 лет. Поступил в отделение сосудистой хирургии ФГБУ Новокузнецкого научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с диагнозом: Облитерирующий тромбангиит сосудов верхних и нижних конечностей, синдром Лериша, окклюзия инфраренального отдела аорты. Ампутационные культи с/3 обеих бедер. Хроническая ишемия культи левого бедра 4 степени. При осмотре культя бедра умеренно отечная, на торце культи обширная гнойно-некротическая рана размером 12,0 на 8, см. Дно раны составляют некротизированные мышцы, опил бедренной кости. Пульсация на общей бедренной артерии не определяется с обеих сторон. При выполнении дуплексного сканирования аорты, подвздошных, бедренных артерий выявлен тромбоз инфраренального отдела брюшной аорты. Окклюзия подвздошных артерий с обеих сторон. Измерение транскутанного напряжения кислорода по предлагаемой методике культи левого бедра на передней поверхности составило 5 мм рт.ст., по задней поверхности 9 мм рт.ст. Выполнена реампутация левого бедра в в/3. В послеоперационном периоде заживление раны первичным натяжением. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Пример 2. Больная Р. 65 лет. Поступила в отделение сосудистой хирургии ФГБУ Новокузнецкого научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов с диагнозом: Сахарный диабет 2 типа. Средней степени тяжести. Субкомпенсация. Диабетическая ангиопатия. Окклюзия подвздошных артерий справа, стеноз слева. Окклюзия бедренных артерий слева. Ампутационная культя н/3 правого бедра. Хроническая ишемия нижней конечности 2 степени. Больная поступила с жалобами на боли торца культи бедра. При осмотре на торце культи бедра пальпировалось болезненное шаровидное образование до 0,5 см в диаметре, располагающееся подкожно (неврома). Кожные покровы торца культи физиологической окраски. Пульс на ОБА отсутствует. Проведена дифференциальная диагностика, измерение транскутанного напряжения кислорода по предлагаемому способу. Выявлено, что на передней поверхности культи TcpO₂ составило 29 мм рт.ст., на задней поверхности культи 45 мм рт.ст. Данные показатели исключают наличие у больной ишемии культи бедра. Пациентке проведена консервативная терапия. Болевой синдром купирован. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Предложенный способ измерения транскутанного напряжения кислорода доступен во всех хирургических клиниках. Данный метод может служить для диагностики ишемии культи бедра, прогноза заживления ран, трофических язв, выбора способа лечения и уровня реампутации.