СПОСОБ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ КОРРЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения и профилактики дыхательных расстройств у больных колоректальным раком как элемент предоперационной подготовки.

Угнетение противоопухолевого и антимикробного иммунитета у больных данной группы, нарушение проходимости толстой кишки, наличие агрессивной кишечной флоры, механическая предоперационная подготовка зачастую сопровождаются развитием перифокального воспаления, синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ), дыхательной недостаточности [3, 7, 9, 12, 13]. Достоверно установлено, что наличие СЭИ приводит к развитию нарушений системы гемостаза, показателей гемодинамики, сопровождающихся снижением уровня доставки кислорода к тканям, развитию дисбаланса энергетического обмена в клетке и, как следствие, развитию тканевой гипоксии, метаболического ацидоза, что не может не сказаться на прогнозе лечения данной категории пациентов [1, 2, 12].

Данный механизм развития дыхательных расстройств может быть предотвращен путем применения препаратов-антиоксидантов, действие которых направлено на купирование СЭИ.

Так, известен способ коррекции СЭИ у больных раком желудка с проведением интраоперационной лучевой терапии, в лечение которых включают такие антиоксиданты как мексидол, токоферол ацетат в сочетании с антиферментными препаратами [5]. Однако применение большого числа различных препаратов в виде сложной схемы технически трудоемко и влечет увеличение лекарственной нагрузки на пациента - полипрагмазии.

Применение комбинированного препарата со сбалансированным антиоксидантным составом прогностически будет более предпочтительно и эффективно.

Известен способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений колоректального рака совместным применением инкубированного на аутоплазме рекомбинантного интерлейкина-2 человека накануне операции и Цитофлавина с момента проведения иммунопрофилактики и продолжая в течение 3-х суток в дозе 30 мл однократно [10]. Однако применение Цитофлавина 1 раз в сутки противоречит рекомендациям разработчика препарата по его использованию (рекомендован интервал введения 8-12 часов), что может негативно сказаться на эффективности препарата в достижении цели. Данный способ использован нами в качестве прототипа.

Имеются сведения об эффективности Цитофлавина в лечении нейроинфекций [4], в постинсультном периоде ишемического нарушения мозгового кровообращения [11], при тяжелых формах острых отравлений нейротропными ядами и коррекции нарушений кислородотранспортных систем, свободнорадикальных нарушений, эндотоксикоза [6].

Задача изобретения - разработка способа предоперационной коррекции дыхательных расстройств, ассоциированных с СЭИ у больных колоректальным раком, с использованием Цитофлавина®.

Поставленная задача достигается за счет назначения препарата Цитофлавин® по 10 мл в разведении 200 мл физиологического раствора хлорида натрия дважды в сутки через 12 часов в течение 3 суток до операции и однократно во время операции.

Способ осуществляется следующим образом.

В составе стандартной предоперационной подготовки пациентов, страдающих колоректальным раком, назначают препарат Цитофлавин® (000 «НТФФ ПОЛИСАН») по 10 мл в разведении 200 мл физиологического раствора хлорида натрия дважды в сутки через 12 часов в течение 3 суток до операции и однократно во время операции в виде внутривенной инфузии.

Выполнена клиническая апробация предложенного способа.

В группе больных колоректальным раком (n=42) с повышенными показателями СЭИ методом слепой выборки были сформированы две подгруппы: «А» - пациенты, которым наряду со стандартной предоперационной подготовкой, в течение трех суток до операции и 1-кратно интраоперационно проводили инфузию комбинированного метаболического препарата Цитофлавин® (ООО «НТФФ ПОЛИСАН»), по 10 мл в разведении 200 мл физиологического раствора хлорида натрия дважды в сутки через 12 часов; «В» - пациенты, которые получали стандартную предоперационную подготовку, включающую коррекцию водно-электролитных нарушений, антибактериальную терапию по показаниям. На этапах исследования у пациентов подгрупп «А» и «В» проводили анализ показателей кислородного гомеостаза организма. Для этого производили забор артериальной крови из бедренной артерии, забор венозной крови проводился из подключичной вены после ее катетеризации. Анализ газов крови, включающий определение парциального давления кислорода артериальной крови (РаО₂), парциального давления кислорода венозной крови (PvO₂), парциального давления углекислого газа артериальной крови (РаСО₂), парциального давления углекислого газа венозной крови (PvCO₂), сатурации гемоглобина артериальной крови кислородом (SaO₂), сатурации гемоглобина венозной крови кислородом (SvO₂), альвеолоартериального градиента кислорода (D_A-aO₂) производился на газоанализаторе AVL-995HB (Австрия). Расчет параметров кислородного статуса проводился по соответствующим формулам, согласно ранее предложенному в нашей клинике алгоритму [8], рассчитывались такие показатели, как индекс оксигенации (ИО), вентиляционно-перфузионное отношение (V/Q), доставка кислорода к тканям (DO₂), потребление кислорода тканями (VO₂), коэффициент утилизации кислорода (КУО₂), содержание кислорода в артериальной крови (СаО₂) и сердечный выброс (СВ).

В подгруппе пациентов, получавших в предоперационном периоде препарат Цитофлавин®, отмечалось снижение выраженности дыхательных расстройств. Уровень РаО₂ составил 77,8±6,7 мм рт.ст., РаСО₂ 41±4 мм рт.ст., ИО 379±31,3. Показатели D_A-аО₂ и Qs/Qt снизились по сравнению с исходными данными. Также зарегистрировано снижение VO₂ и КУО₂, нормализация показателей СВ и DO₂. В подгруппе «В» наблюдалось прогрессирование артериальной гипоксемии за счет увеличения D_A-аО₂ и Qs/Qt, показатели VO₂ и КУО₂ также увеличились по сравнению с исходными значениями.

Через сутки после оперативного вмешательства сохранялся положительный эффект проведенной предоперационной подготовки, заключающийся в менее выраженном нарушении показателей кислородного гомеостаза у пациентов подгруппы «А». Уровень парциального давления кислорода в артериальной крови у данных больных был выше, чем у пациентов группы «Б» (72,8±12,2 мм рт.ст. против 64,3±12,8 мм рт.ст.), что обусловлено меньшим процентом шунтирования крови в легких: 12,9±6,3% у пациентов подгруппы «А» и 22,2±11,4% у пациентов подгруппы «Б» (р=0.04) и меньшим показателем D_A-аО₂ - 23,8±10,8 и 36,3±11,2 мм рт.ст. соответственно (р=0,01) Оценивая доставку и потребление кислорода, нами были получены следующие данные: показатель VO₂ в подгруппе пациентов со стандартной предоперационной подготовкой не изменился по сравнению с исходным значением и превышал таковой у пациентов, получающих Цитофлавин®. DO₂ в подгруппе «А» составил 312±50,65 мл/мин*м², в подгруппе «Б» - 289±57,56 мл/мин*м², КУО₂ 35,4±8,12%, и 48,93±10,3% (р=0,04) соответственно, что говорит о недостаточной тканевой оксигенации, вызванной несоответствием между повышенным потреблением кислорода тканями и его сниженной доставкой. Значения модифицированного лейкоцитарного индекса интоксикации составили в подгруппе «А» 4,2±2,25 в подгруппе «Б» - 7,9±7,2 (р=0,027); лейкоцитарного индекса интоксикации 4,46±2,37 и 8,44±8,15 (р=0,022).

Как видно из вышеизложенного, назначение препарата Цитофлавин® (ООО «НТФФ ПОЛИСАН») по 10 мл в разведении 200 мл физиологического раствора хлорида натрия дважды в сутки через 12 часов в течение 3 суток до операции и однократно во время операции в виде внутривенной инфузии, приводит к уменьшению выраженности нарушений утилизации кислорода, что способствует статистически значимому улучшению показателей дыхательной функции пациентов, имеющих признаки эндогенной интоксикации.

Таким образом, предложенный нами способ отличается от прототипа как по уровню техники (вместо однократного введения по 30 мл - двукратное применение по 10 мл в течение 3 суток, а также во время операции), так и по техническому результату - коррекция дыхательных расстройств на фоне эндогенной интоксикации у больных колоректальным раком, а не профилактика гнойно-воспалительных осложнений.

Техническим результатом предложенного нами способа является снижение частоты развития и степени выраженности нарушений дыхательной функции на фоне снижения степени эндогенной интоксикации у пациентов в предоперационном периоде предстоящего оперативного лечения по поводу колоректального рака.

Список литературы

1. Альес В.Ф. Патофизиологические механизмы нарушений доставки, потребления, экстракции кислорода при критических состояниях. Методы их интенсивной терапии / В.Ф. Альес, Н.А. Степанова, О.А. Гальди // Вести. Интенс. терапии. - 1998. - №2. - С.8-13.

2. Гирш А.О. О сопряженности показателей эндотоксикоза, иммунореактивности, центральной гемодинамики и транспорта кислорода у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом / А.О. Гирш, О.А. Малков, В.Н. Лукач // Интенсивная терапия. - 2005 - №3 - С.75-78.

3. Зитта Д. В. Влияние механической предоперационной подготовки кишечника а течение раннего послеоперационного периода / Д.В. Зитта, В.М. Субботин, Н.А. Терехина // Колопроктология. - 2010 - №3(33). - С.14-19.

4. Исаков В.А. Новый нейропротектор цитофлавин в терапии нейроинфекции. / В.А. Исаков, Г.С. Архипов, Ю.В. Аспель и соавт. // Вестник СПб ГМА им. И.И. Мечникова. - 2003. - №1 - 2. - С.105-109.

5. Ли А.А. Возможности коррекции синдрома эндогенной интоксикации при комбинированном лечении рака желудка с применением интраоперационного облучения / А.А. Ли // Автореф. канд. мед. наук. Томск, 2007.

6. Ливанов Г.А. Использование метаболического антигипоксанта цитофлавин в коррекции нарушений транспорта кислорода в ранней фазе острых тяжелых отравлений нейротропными ядами. / Г.А. Ливанов, Б.В. Батоцыренов, А.Н. Лодягин // Вестник СПб ГМА им. И.И. Мечникова. - 2003. - №1-2. - С.97-101.

7. Малков О.А. Нарушения метаболизма и их коррекция при колоректальном раке и сопутствующем сахарном диабете 2 типа / О.А. Малков // Автореферат, дис. канд. мед. наук - М., 2009. - 5 с.

8. Низельник О.Л. Алгоритм расчета кислородного статуса / О.Л. Низельник // Рац. предложение №1268, утв. БРиз АГМА 09.12.2000 г.

9. Низельник О.Л. Респираторная поддержка и антиоксидантная терапия после радикальных операций по поводу осложненного рака толстой кишки / О.Л. Низельник // Дис. канд. мед. наук. - Иркутск, 2001. С. - 57-112.

10. Попова, Н.Н. Эффективность применения иммуномодулятора и антиоксиданта в предоперационной интенсивной терапии у больных колоректальным раком / Н.Н. Попова // Автореф. канд. мед. наук. Москва, 2010.

11. Скоромец А.А. Эффективность цитофлавина в постинсультном периоде ишемического нарушения мозгового кровообращения / А.А. Скоромец, В.В. Никитина, К.В. Голиков и соавт. // Медицинский академический журнал. - 2003. - Т.3. - №2. - С.90-97.

12. Смолякова Р.М. Оценка эндогенной интоксикации и прогнозирование гнойно-воспалительных осложнений у онкологических больных по лабораторным показателям крови / P.M. Смолякова // Автореферат дис. канд. мед. наук - Минск, 2005. С.5-6.

13. Шано В.П. Синдром эндогенной интоксикации / В.П. Шано, Е.А. Кучер // Острые и неотложные состоянии в практике врача. - 2011 - №1(25) - Режим доступа: http://urgent.com.ua/article/361.html (дата обращения 10.12.2012).