СПОСОБ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для обеспечения оперативного доступа при выполнении лапароскопической аппендэктомии с учетом индивидуальных особенностей типа телосложения больного.

Аппендэктомия - одна из наиболее распространенных операций в хирургической практике (Федоров И.В., Сигал Е.И., Славин Л.Е. Эндоскопическая хирургия. - М.: ГЕОТАР - Медиа, 2009. - С.324).

Существуют различные способы оперативного доступа при лапароскопической аппендэктомии, которые представляют собой определение точек для введения, в большинстве случаев, трех троакаров. Всем этим способам присущи недостатки: наличие различных интра- и послеоперационных осложнений, возможность конверсии и т.д., поскольку при их выполнении не учитываются типы телосложения больных. Это побуждает специалистов, оперирующих в данной области хирургии, разрабатывать новые способы оперативных доступов при лапароскопической аппендэктомии, позволяющих снижать количество интра- и послеоперационных осложнений.

Проведенным исследованием по патентной и научно-медицинской литературе были выявлены следующие оперативные доступы при лапароскопической аппендэктомии.

Так, известен способ оперативного доступа при лапароскопической аппендэктомии, описанный С.И.Емельяновым (Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии: Учебное пособие для врачей-хирургов / Под ред. С.И.Емельянова - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - С.146). Способ предусматривает введение 3 троакаров. В качестве точки введения первого троакара выбирают точку, лежащую параумбиликально, в качестве точки введения второго троакара выбирают точку, лежащую на средней линии на 4 см выше лона, точку введения третьего троакара выбирают между этими двумя точками.

Недостатком указанного способа является возможность развития интра- и послеоперационных осложнений, которые обусловлены отсутствием учета индивидуальных особенностей типа телосложения больного при выборе точек введения троакаров.

Известен способ, защищенный патентом РФ №2471432 (2013 г., БИПМ №1), «Способ оперативного доступа при лапароскопической апендэктомии у детей», также предусматривающий введение трех троакаров. Все три троакара располагают в области пупочного кольца. Троакары вводят в брюшную полость трансумбиликально.

Недостатком указанного способа является ограничение его применения, так как он применяется только у детей.

Наиболее близким техническим решением, принятым нами за прототип, является работа И.В.Федорова с соавторами (Федоров И.В., Сигал Е.И., Славин Л.Е. Эндоскопическая хирургия. - М.: ГЕОТАР - Медиа, 2009. - С.327).

Оперативный доступ при лапароскопической аппендэктомии предусматривает предоперационное обследование больного, определение точек введения трех троакаров, а также их установку. Точку введения первого троакара определяют как точку, располагающуюся параумбиликально выше пупка. Точку введения второго троакара определяют в левой подвздошной области. Точку введения третьего троакара определяют как точку, находящуюся в правой мезогастральной области на уровне пупка.

Недостатком прототипа является возможность развития различного рода интра- и послеоперационных осложнений, которые обусловлены отсутствием учета индивидуальных особенностей типа телосложения больного при выборе точек введения троакаров.

Задачей заявляемого изобретения является разработка простого, доступного способа оперативного доступа при лапароскопической аппендэктомии, учитывающего тип телосложения больного.

Техническим результатом является сокращение количества интра- и послеоперационных осложнений при лапароскопической аппендэктомии.

Указанный технический результат достигается тем, что выполняют предоперационное обследование больного, определяют точки введения трех троакаров, а также осуществляют их последующую установку.

При предоперационном обследовании определяют тип телосложения больного: долихоморфный, мезоморфный или брахиморфный.

При долихоморфном типе телосложения точку введения первого троакара определяют как точку, находящуюся на 5 см выше пупка по средней линии. Точку введения второго троакара - как точку, расположенную на линии между верхними передними подвздошными остями на 2 см медиальнее левой верхней передней подвздошной ости. Точку введения третьего троакара - как точку, лежащую на правой передней подмышечной линии на 2 см выше уровня пупка.

При мезоморфном типе телосложения больного точку введения первого троакара определяют как точку, находящуюся на 2 см выше пупка по средней линии. Точку введения второго троакара - как точку, расположенную на пересечении линии, проходящей по наружному краю левой прямой мышцы живота, с линией между верхними передними подвздошными остями. Точку введения третьего троакара - как точку, лежащую на правой передней подмышечной линии на уровне пупка.

При брахиморфном типе телосложения больного точку введения первого троакара определяют, как точку, находящуюся на 2 см ниже пупка по средней линии. Точку введения второго троакара - как точку, расположенную на пересечении средней линии и линии между верхними передними подвздошными остями. Точку введения третьего троакара - как точку, лежащую на правой передней подмышечной линии на 2 см ниже пупка.

Подробное описание способа.

Выполняют предоперационное обследование больного, при котором определяют тип телосложения больного: долихоморфный, мезоморфный или брахиморфный (Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека. Под ред. Бекова Д.Б. - Киев: «Здоровья», 1988, с.68).

Тип телосложения определяют на основании индекса (И), вычисляемого по формуле:

И=(P/L)×100,

где P - обхват грудной клетки, см;

L - рост больного, см.

Обхват грудной клетки P измеряют, с точностью до 1 см, измерительной лентой с сантиметровой шкалой, например, лентой типа «Колор».

Рост больного L измеряют, с точностью до 1 см, ростомером, например, ростомером напольным типа РП-2000.

При выполнении условия И<51 тип телосложения определяют как долихоморфный.

При выполнении условия 51≤И≤56 тип телосложения определяют как мезоморфный.

При выполнении условия И>56 тип телосложения определяют как брахиморфный.

При долихоморфном типе телосложения точку введения первого троакара определяют как точку, находящуюся на 5 см выше пупка по средней линии. Точку введения второго троакара - как точку, расположенную на линии между верхними передними подвздошными остями на 2 см медиальнее левой верхней передней подвздошной ости. Точку введения третьего троакара - как точку, лежащую на правой передней подмышечной линии на 2 см выше уровня пупка.

При мезоморфном типе телосложения больного точку введения первого троакара определяют как точку, находящуюся на 2 см выше пупка по средней линии. Точку введения второго троакара - как точку, расположенную на пересечении линии, проходящей по наружному краю левой прямой мышцы живота, с линией между верхними передними подвздошными остями. Точку введения третьего троакара - как точку, лежащую на правой передней подмышечной линии на уровне пупка.

При брахиморфном типе телосложения больного точку введения первого троакара определяют как точку, находящуюся на 2 см ниже пупка по средней линии. Точку введения второго троакара - как точку, расположенную на пересечении средней линии и линии между верхними передними подвздошными остями. Точку введения третьего троакара - как точку, лежащую на правой передней подмышечной линии на 2 см ниже пупка.

После определения мест расположения точек оперативного доступа устанавливают три троакара: первый и третий троакары, например, троакары клапанные универсальные типа Л - 005, 10 мм, второй троакар, например, троакар клапанный универсальный типа Л - 003, 5 мм.

Практическая реализуемость предлагаемого способа иллюстрируется примерами из клинической практики.

Пример 1: больная М. 34 лет, история болезни №038156, поступила в хирургическое отделение Ростовского государственного медицинского университета с диагнозом: острый аппендицит.

Было проведено исследование согласно заявляемому способу.

Было выполнено предоперационное обследование больной, при котором был определен ее тип телосложения согласно методике, описанной в работе (Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека. Под ред. Бекова Д.Б. - Киев: «Здоровья», 1988, с.68).

Тип телосложения был определен на основании индекса (И), вычисляемого по формуле:

И=(P/L)×100,

где P - обхват грудной клетки, см;

L - рост больной, см.

Обхват грудной клетки P был измерен измерительной лентой «Колор» с сантиметровой шкалой с точностью до 1 см и составил 79 см.

Рост больной L был измерен ростомером напольным РП-2000 с точностью до 1 см и составил 162 см.

И=(79:162)×100=48,8

Поскольку было выполнено условие И=48,8<51, тип телосложения больной М. был определен как долихоморфный.

Точка введения первого троакара была определена как точка, находящаяся на 5 см выше пупка по средней линии. Точка введения второго троакара - как точка, расположенная на линии между верхними передними подвздошными остями на 2 см медиальнее левой верхней передней подвздошной ости. Точка введения третьего троакара - как точка, лежащая на правой передней подмышечной линии на 2 см выше уровня пупка.

После определения мест расположения точек оперативного доступа были установлены три троакара: первый и третий троакары клапанные универсальные типа Л - 005, 10 мм, второй троакар клапанный универсальный типа Л - 003, 5 мм.

Больной была выполнена лапароскопическая аппендэктомия.

На пятые сутки больная была выписана из отделения в удовлетворительном состоянии.

Интра- и послеоперационных осложнений зафиксировано не было. При контрольном осмотре через 6 месяцев: состояние больной удовлетворительное, жалоб не предъявляет.

Пример 2: больная Г., 26 лет, история болезни №037985, поступила в хирургическое отделение Ростовского государственного медицинского университета с диагнозом: острый аппендицит.

Было проведено исследование согласно заявляемому способу.

Было выполнено предоперационное обследование больной, при котором был определен ее тип телосложения согласно методике, описанной в работе (Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека. Под ред. Бекова Д.Б. - Киев: «Здоровья», 1988, с.68).

Тип телосложения был определен на основании индекса (И), вычисляемого по формуле:

И=(P/L)×100,

где P - обхват грудной клетки, см;

L - рост больной, см.

Обхват грудной клетки P был измерен измерительной лентой «Колор» с сантиметровой шкалой с точностью до 1 см и составил 90 см.

Рост больной L был измерен ростомером напольным РП-2000 с точностью до 1 см и составил 170 см.

И=(90:170)×100=52,9

Поскольку было выполнено условие 51≤И=52,9≤56, тип телосложения больной Г. был определен как мезоморфный.

Точка введения первого троакара была определена как точка, находящаяся на 2 см выше пупка по средней линии. Точка введения второго троакара - как точка, расположенная на пересечении линии, проходящей по наружному краю левой прямой мышцы живота, с линией между верхними передними подвздошными остями. Точка введения третьего троакара - как точка, лежащая на правой передней подмышечной линии на уровне пупка.

После определения мест расположения точек оперативного доступа были установлены три троакара: первый и третий троакары клапанные универсальные типа Л - 005, 10 мм, второй троакар клапанный универсальный типа Л - 003, 5 мм.

Больной была выполнена лапароскопическая аппендэктомия.

На пятые сутки больная была выписана из отделения в удовлетворительном состоянии.

Интра- и послеоперационных осложнений зафиксировано не было. При контрольном осмотре через 6 месяцев состояние больной удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Продолжает работать по специальности.

Пример 3: больной Ф., 38 лет, история болезни №038432, поступил в хирургическое отделение Ростовского государственного медицинского университета с диагнозом: хронический аппендицит.

Было проведено исследование согласно заявляемому способу.

Было выполнено предоперационное обследование больного, при котором был определен его тип телосложения согласно методике, описанной в работе (Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека. Под ред. Бекова Д.Б. - Киев: «Здоровья», 1988, с.68).

Тип телосложения был определен на основании индекса (И), вычисляемого по формуле:

И=(P/L)×100,

где P - обхват грудной клетки, см;

L - рост больного, см.

Обхват грудной клетки P был измерен измерительной лентой «Колор» с сантиметровой шкалой с точностью до 1 см и составил 96 см.

Рост больного L был измерен ростомером напольным РП-2000 с точностью до 1 см и составил 165 см.

И=(96:165)×100=58,2

Поскольку было выполнено условие И=58,2>56, тип телосложения больного Ф. был определен как брахиморфный.

Точка введения первого троакара была определена как точка, находящаяся на 2 см ниже пупка по средней линии. Точка введения второго троакара - как точка, расположенная на пересечении средней линии и линии между верхними передними подвздошными остями. Точка введения третьего троакара - как точка, лежащая на правой передней подмышечной линии на 2 см ниже пупка.

После определения мест расположения точек оперативного доступа были установлены три троакара: первый и третий троакары клапанные универсальные типа Л - 005, 10 мм, второй троакар клапанный универсальный типа Л - 003, 5 мм.

Больному была выполнена лапароскопическая аппендэктомия.

На пятые сутки больной был выписан из отделения в удовлетворительном состоянии.

Интра- и послеоперационных осложнений зафиксировано не было. При контрольном осмотре через 6 месяцев состояние больного удовлетворительное, жалоб не предъявляет.

Заявляемый способ оперативного доступа при лапароскопической аппендэктомии был апробирован в клинике Ростовского государственного медицинского университета у 24 больных: из них с диагнозом острого аппендицита - 16 больных, с диагнозом хронического аппендицита - 8 больных. Ни в одном случае осложнений интра- и послеоперационных осложнений не было зафиксировано.

Ретроспективный анализ 40 историй болезни больных, которым выполнялась лапароскопическая аппендэктомия с оперативным доступом по общепринятой методике, показал, что интраоперационные осложнения были у 15% больных: из них у 2-х больных - повреждение сосудов брюшной стенки, у 4-х больных - кровотечение из аппендикулярной артерии и ее ветвей. Послеоперационные осложнения в виде инфильтратов брюшной стенки зарегистрированы у 2 больных, что составило 5% от общего числа больных.

Таким образом, заявляемый способ оперативного доступа при лапароскопической аппендэктомии прост в применении и существенно сокращает количество интра- и послеоперационных осложнений. В совокупности это позволяет повысить качество хирургической помощи этой категории больных.