Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и реаниматологии, и может быть использовано для профилактики внутрипеченочной портальной гипертензии в остаточной ткани печени у больных после резекции печени различного объема. Способ также может быть использован при изучении функции печени и портального кровотока у человека и животных.

Несмотря на использование современных хирургических и анестезиологических технологий, после операций резекции печени (РП) различного объема (гемигепатэктомия, расширенная гемигепатэктомия, трисегмент-эктомия, комбинированные РП и т.д.) летальность составляет от 2% до 16.2% [2; 4-6; 8; 14]. Основной причиной летальности у этих больных является печеночная недостаточность, возникающая в результате нарушения кровообращения в остаточной ткани печени и возникновения портальной гипертензии (ПГ). В зависимости от локализации препятствия току портальной крови ПГ подразделяется на внутрипеченочную и внепеченочную форму.

После РП у больных в результате нарушения кровообращения внутри остаточной паренхимы печени возникает в основном внутрипеченочная ПГ (ВПГ), что ведет к нарушению микроциркуляции в различных отделах ЖКТ, возникновению тканевой гипоксии, некрозу тканей, кровотечению и летальному исходу. Генез ВПГ полностью не ясен, однако исследователи отмечают тот факт, что в ее основе лежат нарушения микроциркуляции в органах брюшной полости. Сосудистые системы печени и ЖКТ часто объединяют под названием спланхнического кровообращения, подчеркивая тем самым их функциональную взаимозависимость [3; 10; 11; 22-24].

Алиханов Р.Б., Чжао А.В (2011) обращают также внимание на роль ПГ в послеоперационном периоде: «Важно отметить, что гиперперфузия печени ведет к развитию транзиторной портальной гипертензии и, как следствие, к нарушению микроциркуляции во всех отделах желудочно-кишечного тракта»…«Основываясь на том, что селезеночный кровоток имеет важное значение в регуляции портального кровотока, ряд хирургов предложили для профилактики синдрома малой доли печени выполнять спленэктомию, снижающую портальный кровоток, но при этом повышается риск инфекционных осложнений».

Известны проблемы осложнений резекции печени и пути их разрешения, но они весьма ограничены (Федоров В.Д. и др. 2007). Следует особо отметить тот факт, что в настоящее время эффективных лекарственных препаратов, влияющих на портальный кровоток, в т.ч. после резекции печени, нет. При этом, несмотря на то, что известна возможность использования серотонина при искусственно созданной ишемии печени в эксперименте (Патент №2134576 и Патент №2456678) [12; 13], однако она не касалась решения проблемы улучшения кровообращения в остаточной ткани печени, для профилактики и лечения внутрипеченочной портальной гипертензии у больных после РП различного объема. Поэтому разработка новых патогенетически обоснованных способов, улучшающих результаты лечения у этих больных, является актуальной и имеет большое научно-практическое значение.

Цель исследования: улучшить кровообращение в остаточной ткани печени сразу после операции и тем самым препятствовать возникновению ВПГ, что позволит улучшить результаты лечения у больных после РП различного объема и снизить летальность в этой группе больных.

Открытие нами синдрома серотониновой недостаточности, создание современной концепции стресса и адаптации, расшифровка генеза дисфункции гладкой мускулатуры и механизма эндогенной вазомоторики, описание серотонин-ферропротеиновых рецепторов, генеза возрастной и диабетической ангиопатии, уточнение классификации гипоксических состояний позволили нам расшифровать неизвестную ранее роль серотонина в жизнедеятельности человека и животных [15-20].

Эти новые данные позволили нам впервые расшифровать роль серотонина и его рецепторов в генезе нарушений кровообращения в остаточной ткани печени и в возникновении ВПГ у больных после РП различного объема и разработать новый патогенетически обоснованный способ, с использованием определенного критерия режима введения серотонина адипината для профилактики и лечения различных осложнений у таких больных.

До операции у больных, перенесших РП, как правило, селезенка не увеличена, т.е. у них нет ПГ, а без увеличенного размера селезенки диагноз ПГ сомнителен [11; 23]. Другими словами, размеры селезенки являются естественным «индикатором» состояния внутрипеченочного кровотока, что можно представить в виде следующей схемы: нарушение внутрипеченочного кровотока → повышение давления крови в воротной вене (портальная гипертензия) → увеличение размеров селезенки. Если мы будем использовать у больных после РП серотонин адипинат для улучшения кровотока в остаточной ткани печени, то, регистрируя площадь селезенки до и после внутривенного (в/в) введения серотонина, у нас отпадает необходимость в измерении давления в портальной вене, т.к. уменьшение размера площади селезенки в этом случае будет свидетельствовать об улучшении кровотока в остаточной ткани печени и отсутствии у этих больных ВПГ.

Предлагаемый нами способ осуществляется следующим образом:

больным после РП, в первые часы после операции (в реанимационном отделении) комплексным ультразвуковым методом определяются исходные размеры селезенки, в частности площадь селезенки. Затем, на фоне комплекса стандартной терапии, вводим в/в капельно или через инфузомат раствор (1%-1.0) серотонина адипината в дозе 10-5 мг/час (0,1-0,05 мг/кг/час). Периодически контролируются размеры селезенки. Завершают введение препарата при уменьшении площади селезенки не менее чем на 10% от исходного размера. При этом нередко уже через 1 час после начала введения серотонина адипината регистрируют уменьшение размеров селезенки. Повторные исследования производятся тем же врачом и на том же аппарате.

После повторного исследования, если размеры селезенки не уменьшились до указанного выше уровня, продолжают в/в введение раствора серотонина адипината (1%-1.0) в дозе 5 мг/час до и после перевода больного в профильное хирургическое отделение. Уменьшение площади селезенки свидетельствует о нормализации кровотока в остаточной ткани печени и устранении причины, ведущей к ВПГ, а соответственно, и к профилактике характерных для нее осложнений.

Результаты исследования (табл.1) свидетельствуют о том, что площадь селезенки заметно уменьшалась у 13 из 15 больных после РП уже через 1 час после в/в введения серотонина адипината.

Результаты измерения, площади селезенки (S-см²) у больных после РП до и после в/в введения раствора серотонина адипината (СА).

Таблица 1.

р<0,05

Следует отметить, что площадь селезенки мы определяли до и после введения серотонина, т.е. мы сравнивали размеры селезенки у конкретного больного, т.к. средние ее размеры у человека значительно различаются [9].

Клинический пример №1. Больной В. 51 г. И.б. 367, 09.03.11 г., выполнена расширенная правосторонняя гемигепатэктомия. Сразу при поступлении в реанимационное отделение, исходно, была измерена площадь селезенки, которая составила 60 см², через 1 час после в/в введения 10 мг раствора серотонина адипината площадь селезенки составила 51 см². Затем продолжали в течение 16 часов в/в введение раствора серотонина адипината в дозе 5 мг/час. Перед переводом в хирургическое отделение измеряли 3-й раз площадь селезенки, которая составила 48 см². Введение препарата прекратили. ВПГ не отмечалась. Больной переведен в профильное хирургическое отделение. В дальнейшем в удовлетворительном состоянии был выписан из клиники.

Клинический пример №2. Больная Ж. 69 г. И.б. 971, 03.05.11 г., выполнена правосторонняя гемигепатэктомия. Сразу при поступлении в реанимационное отделение, исходно была измерена площадь селезенки, которая составила 42 см², через 1 час после в/в введения 10 мг раствора серотонина адипината площадь селезенки составила 36 см². Затем продолжали в течение 16 часов в/в введение раствора серотонина адипината в дозе 5 мг/час. Перед переводом в хирургическое отделение измеряли 3-й раз площадь селезенки, которая составила 28 см². Введение препарата прекратили. ВПГ не выявлена. В дальнейшем больная в удовлетворительном состоянии была выписана из клиники.

Из 24 больных, которым применялся раствор серотонина адипината после операции РП, умерших нет.

Такие хорошие результаты объясняются следующим: во время операции, продолжительностью 4-6 часов, для профилактики кровопотери хирурги вызывали ишемию печени (по 20-30 минут каждая), окклюзируя (пережимая) печеночно-двенадцатиперстную связку, затем восстанавливали кровоток, затем вновь вызывали ишемию печени, и так несколько раз (прием Прингла).

В здоровом организме (в норме) происходят циклические сокращения-расслабления-сокращения гладкой мускулатуры (ГМ) микроциркуляторного русла, называемые: "эндогенная вазомоторика", "вазомоция", "перистальтика сосудов" и т.п., которые являются результатом взаимодействия серотонина с серотониновыми рецепторами (СР) миоцитов ГМ.

В ишемизированной ткани печени генерируются патологические метаболиты. Часть из них способна взаимодействовать с СР миоцитов ГМ, это так называемые лиганды СР. Лиганды СР состоят из смеси антагонистов и агонистов СР, нарушают ритмическую функцию ГМ микроциркуляторного русла всего организма, включая сфинктеры и миоциты ГМ остаточной ткани печени и селезенки. Эти нарушения носят мозаичный и фармакологически разнонаправленный характер, т.е. в отдельных участках ткани агонисты СР вызывают спазм отдельных миоцитов ГМ и отдельных сфинктеров. В других участках ткани антагонисты СР вызывают паралич другой группы миоцитов ГМ и других отдельных сфинктеров. Количества циркулирующего в крови физиологических концентраций серотонина (20-300 мкг/л) уже недостаточно, чтобы поддерживать нормальную циклическую функцию ГМ, т.е. в организме возникает относительная серотониновая недостаточность.

Устранить дисфункцию всей ГМ и сфинктеров сосудистого русла в остаточной ткани печени способен только серотонин, т.к. он является единственным специфическим эндогенным медиатором (лиганд №1) для СР. Только он способен восстановить нарушенную функцию миоцитов ГМ организма, независимо от того, были ли миоциты спазмированы или парализованы. Введенный в/в раствор серотонина адипината (лекарственная форма серотонина) устраняет относительную серотониновую недостаточность, возникшую в результате ишемии печени, и нормализует нарушенную функцию миоцитов ГМ, включая миоциты сфинктеров, как в остаточной ткани печени и селезенке, так и в других органах, содержащих миоциты ГМ.

Это объясняет тот факт, почему применение известных вазодилататоров и/или вазопрессоров [7], имеющих разнонаправленное фармакологическое действие, в этих случаях не эффективно и не способствует профилактике ВПГ. Это также объясняет то, почему до настоящего времени не было эффективных лекарственных препаратов, влияющих на портальный кровоток.

Таким образом, наш способ является оригинальным и имеет существенные отличия от аналогов в лучшую сторону.

Наш способ является патогенетически обоснованным и позволяет улучшать кровообращение в остаточной ткани печени, препятствует возникновению ВПГ, с одновременным улучшением перистальтики (моторно-эвакуаторной функции) кишечника, улучшает результаты лечения у больных с РП различного объема, начиная с первых часов после операции, снижает летальность в послеоперационном периоде.

При реализации нашего способа используется неинвазивная объективная методика, которая может использоваться многократно при динамическом контроле за лечением больных с РП различного объема, без ущерба здоровью пациентов и медицинского персонала.

Литература.

1.Алиханов Р.Б., Чжао А.В. Синдром малой доли печени после обширных резекций и родственных трасплантаций // Трансплантология. 2011. №4. С.26-29.

2. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З. и др. Отдаленные результаты резекции печени у больных с метастазами колоректального рака и первичным раком печени // Анналы хирургической гепатологии. 2010. №1. С.43-52.

3. Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Неклюдова Е.А. Недостаточность печени. М., 1978.

4. Журавлев В.А. Актуальные, спорные и нерешенные вопросы хирургии печени. Киров, 2008.

5. Загайнов В.Е. Хирургия печени при колоректальных метастазах с применением сверхвысокочастотной термообляции. Автореф. дис.докт.мед.наук. 2012.

6. Заречнова Н.В., Бельский В.А., Горохов Г.Г. и др. Пути улучшения результатов лечения больных после обширных резекций печени // Анналы хирургической гепатологии. 2010. №4. С.42-45.

7. Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология (перевод с английского). М.- СПб., 1998. Т.1, 2.

8.Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Слободяник А.В. Комплексная оценка функциональных резервов печени при подготовке к обширным резекциям. XIX международный Конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ. «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» // Сб. мат. 19-21 сентября 2012, г.Иркутск, с.149-150.

9. Краткая медицинская энциклопедия. Ред. В.И. Покровский. М., 1994.

10. Ошацкий Я. Патофизиология хирургических заболеваний. Варшава, 1967.

11. Подымова С.Д. Болезни печени. M., 1998.

12. Патент на изобретение №2134576. Способ коррекции ишемического поражения печени в условиях ее обескровливания. Приоритет от 11.03.1998 г. Опубликовано: 20.08.1999. Авторы: Горпинич А.Б., Симоненков А.П., Копаев О.В. и др.

13. Патент на изобретение №2456678. Способ профилактики и лечения последствий ишемического воздействия на печень. Приоритет 05.04.2011. Опубликовано: 20.07.2012. Авторы: Перьков А.А., Лазаренко С.В.

14. Рузавин В.Л. Функционально-структурные изменения печени после резекции в раннем послеоперационном периоде. Автореф. дис.канд. мед.наук. 2009.

15. Симоненков А.П. Аргументы в пользу уточнения классификации гипоксических состояний // Бюл. экспер. биол. и мед. - 1999. - №2. - С.146-151.

16. Симоненков А.П., Федоров В.Д. Является ли хроническая серотониновая недостаточность основой диабетической и возрастной ангиопатии? // Бюл. экспер. биол. и мед. - 1997. - №1. - С.103-110.

17. Симоненков А.П., Федоров В.Д. Современная концепция стресса и адаптации с учетом новых данных о генезе тканевой гипоксии // Вестник РАМН. - 2008. - №5. - С.7-15.

18. Симоненков А.П., Федоров В.Д., Федоров А.В. и др. Механизм эндогенной вазомоторики и гладкомышечной недостаточности микроциркуляторного русла // Вестник РАМН. - 1994. - №6. - С.11-15.

19. Симоненков А.П., Федоров В.Д., Федоров А.В. и др. Способность гемоглобина и миоглобина вызывать спазм гладкой мускулатуры и ускорять разрушение тромбоцитов. Описание серотонин-ферропротеиновых рецепторов // Вестник РАМН. - 1995. - №12. - С.45-51.

20. Симоненков А.П., Федоров В.Д., Клюжев В.М. и др. Уточнение класссификации гипоксических состояний // Вестник РАМН. - 2004. - №1. - С.46-48.

21. Федоров В.Д, Вишневский В.А., Назаренко НА., Икрамов Р.З., Козырин И.А. Основные осложнения обширных резекций печени и пути их предупреждения // Бюллетень сибирской медицины, №3, 2007, с.16-21.

22. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение. М., 1976.

23. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. M., 1999.

24. Шмитд Р., Тевс Г. Физиология человека. М., 1996.