Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА РАЗВИТИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА У БОЛЬНЫХ С ОПТИЧЕСКИМ НЕВРИТОМ

Изобретение относится к области медицины и диагностики и касается способа прогнозирования риска развития рассеянного склероза (PC) у больных оптическим невритом.

Рассеянный склероз (множественный склероз) - хроническое прогрессирующее заболевание, относящееся к группе демиелинизирующих процессов в нервной системе, протекающее обычно с ремиссиями и обострениями. Это мультифакторное заболевание, этиология которого недостаточно выяснена. Возникновению заболевания способствуют вирусная инфекция, генетическая предрасположенность. У большинства больных PC развивается в возрасте от 16 до 40 лет.

Раннее прогнозирование развития PC достаточно сложно. «Золотым стандартом» диагностики рассеянного склероза является магнитно-резонансная томография (МРТ). Однако изменения, выявляемые на МРТ (гиперинтенсивность в T2-режиме), в дебюте заболевания выявляются редко и, кроме того, они характерны не только для демиелинизирующего процесса [Столяров И.Д., Бойко А.Н. и др. Рассеянный склероз. «Медкнига ЭЛБИ-СПб»: Санкт-Петербург. 2010]. Изменение состава цереброспинальной жидкости (антитела к миелину, антитела к олигодендроцитам, иммуноглобулины) отмечается у 80% заболевших, однако они также специфичны не только для рассеянного склероза [Шмидт Т.У. Рассеянный склероз. Руководство для врачей. Медпресс-информ: Москва. 2010].

Нередко первыми признаками рассеянного склероза бывает нарушение зрения в виде его резкого снижения, появление скотом в поле зрения с быстрым последующим улучшением зрительных функций. Особенность состояния глазного дна при рассеянном склерозе заключается в том, что патологический процесс развивается, в основном, в зрительном нерве, а остальные структуры глазного дна остаются нормальными. Таким образом, одним из наиболее ранних проявлений рассеянного склероза является симптоматика, напоминающая оптический неврит (ОН).

Часто первый эпизод ОН опережает развитие других неврологических симптомов рассеянного склероза на 3-5 лет и в течение длительного времени может быть единственным проявлением заболевания. Оптический неврит наблюдается в начале рассеянного склероза у 10-15% больных и проявляется в течение болезни у 50% пациентов. При этом дифференцировать этиологию ОН (т.е. отличить ОН, связанный с PC, от других форм) практически невозможно. Эти обстоятельства определяют важность и актуальность разработки способов прогнозирования риска развития рассеянного склероза у больных с оптическим невритом на основе объективных критериев.

Известен способ диагностики монокулярного оптического неврита как дебюта рассеянного склероза [RU 2446730 C1, опубл. 10.04.2012], основанный на сопоставлении результатов оптической когерентной томографии (ОКТ), неврологического осмотра и электрофизиологического исследования (ЭФИ) и позволяющий в ранние сроки выявить дебют демиелинизирующего заболевания. При выявлении у пациента с впервые возникшим монокулярным оптическим невритом резкого монокулярного снижения зрения, центральной скотомы в поле зрения, сужения полей зрения на красный и зеленый цвета, нистагма, на ОКТ - легкой проминенции диска зрительного нерва, на ЭФИ - снижения электрической лабильности зрительного нерва, при неврологическом осмотре - микросимптоматики в виде диссоциации симптомов, а именно снижение или отсутствие брюшных и повышение сухожильных и периостальных рефлексов, интенционного тремора во время целенаправленных движений при пальценосовой пробе и пяточно-коленной пробе диагностируют монокулярный оптический неврит как дебют демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы - рассеянного склероза. Способ требует применения комплекса высокотехнологичных методов исследования и может быть использован лишь в крупных клиниках, имеющих необходимое дорогостоящее оборудование.

Другой подход к прогнозированию патологий, связанных с развитием PC, основан на использовании результатов иммунологических исследований. Известен способ диагностики рассеянного склероза [RU 2369874 C2, опубл. 10.10.2009], направленный на раннее выявление клинически определенного PC и позволяющий провести диагностику заболевания до начала второй атаки путем измерения уровня антител против гликанов в образцах крови, сыворотки или плазмы. Предпочтительно, антитела представляют собой IgM против мальтозы. Способ состоит в следующем: получают тестируемый образец крови, сыворотки или плазмы от субъекта; выявляют в нем, по меньшей мере, одно антитело против Glc(α1-4) Glc(α) и сравнивают уровень содержания выявленного антитела в тестируемом образце с таковым в контрольном образце крови, сыворотки или плазмы, который выбран из группы, состоящей из образцов, полученных от одного или нескольких субъектов, у которых выявлены симптомы рассеянного склероза, и имеющих выявленный статус рассеянного склероза, а также от одного или нескольких субъектов, у которых не выявлены симптомы рассеянного склероза. Недостатком данного метода является то, что антитела против гликанов могут выявляться при достаточно широком круге заболеваний, вследствие чего метод является недостаточно надежным и специфичным.

Анализ уровня техники и многолетний опыт исследований дают основание полагать, что оптимальным подходом, позволяющим дифференцировать оптический неврит и сходную по клиническим проявлениям раннюю стадию PC и таким образом прогнозировать риск развития PC у пациентов, имеющих симптоматику оптического неврита, является сочетание использования электрофизиологических (ЭФИ) методов, основанных на регистрации электрического ответа на специфический световой стимул, и иммунологических методов, основанных на выявлении антигенов в крови (системный иммунный ответ).

Задачей настоящего изобретения является повышение надежности прогнозирования риска развития рассеянного склероза у пациентов, имеющих симптоматику оптического неврита, на основе комплексного подхода, сочетающего использование электрофизиологических и иммунологических методов.

В настоящем изобретении использованы следующие электрофизиологические методы:

- Метод зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) [«Функциональные методы исследования в офтальмологии» Шамшинова A.M., Волков В.В., «Медицина», 1999] позволяет исследовать функциональные возможности сетчатки, зрительного нерва и зрительных областей коры головного мозга. Аномальное удлинение пиковой латентности компонента Р100 ЗВП, оцениваемое относительно предыдущего пика N75, является характерным признаком нарушения проведения импульсов по волокнам зрительного пути, в том числе при их демиелинизирующем поражении на любом участке от зрительного нерва до зрительной коры.

- Метод электроретинографии (ЭРГ) используют для оценки функциональной активности ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов при различных заболеваниях сетчатки и зрительного нерва. Аномальное снижение амплитуды N95 паттерн-ЭРГ (ПЭРГ) на стандартный стимул свидетельствует о нарушении функциональной активности ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов [Зуева М.В., Цапенко И.В., Рябина М.В., Гринченко М.И., Нероева Н.В. Электроретинография в диагностике и мониторинге лечения неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации // Вестник офтальмологии. 2009. Т.125, N 4. С.51-54].

Предлагаемый в настоящем изобретении способ основан на результатах обследования большого количества пациентов с клиническими симптомами острого оптического неврита (боль при движении глазным яблоком, резкое снижение зрения, время от начала заболевания - до двух недель). Способ базируется на установленной авторами корреляции между аномальными изменениями величин пиковой латентности Р100 ЗВП и амплитуды N95 ПЭРГ на стандартный стимул и обнаружением антител класса иммуноглобулинов G (IgG) к S-антигену сетчатки глаза в сыворотке крови пациентов, поступивших в клинику с диагнозом острый оптический неврит.

В соответствии с изобретением способ прогнозирования риска развития рассеянного склероза у больных с оптическим невритом включает сопоставление результатов исследования сыворотки крови методом иммуноферментного анализа и результаты электрофизиологических исследований и характеризуется тем, что в сыворотке крови пациента с острым оптическим невритом определяют значение разницы оптической плотности исследуемой сыворотки и контрольной сыворотки, в качестве которой используют лиофилизированную сыворотку, представляющую собой смешанный пул сывороток здоровых людей, регистрируют величины пиковой латентности P100 зрительных вызванных потенциалов и амплитуды N95 паттерн-электроретинографии на стандартный стимул и при значении разницы оптической плотности исследуемой сыворотки и контрольной сыворотки, равном или более 0,2, снижении амплитуды N95 ПЭРГ на стандартный стимул на 10% и более по сравнению с нормой и удлинении пиковой латентности P100 ЗВП на 10% и более по сравнению с нормой прогнозируют высокий риск развития рассеянного склероза, а при значении разницы оптической плотности исследуемой сыворотки и контрольной сыворотки, менее 0,2 или равном нулю, снижении амплитуды N95 ПЭРГ на стандартный стимул менее чем на 10% по сравнению с нормой и удлинении пиковой латентности P100 ЗВП менее чем на 10% по сравнению с нормой прогнозируют невысокий риск развития PC. Способ осуществляют следующим образом.

Предварительно у пациента с оптическим невритом определяют степень развития заболевания. При установлении острого ОН и связанного с ним воспалительного процесса проводят определение антител класса иммуноглобулинов G к S-антигену сетчатки глаза по величине разницы оптической плотности исследуемой и нормальной сывороток.

Кровь из вены пациента в количестве 3 мл забирают в вакуумные пробирки с активатором свертывания крови, затем после завершения процесса свертывания крови в течение 20-30 минут при комнатной температуре образцы центрифугируют в течение 10 мин при 3000 об/мин. Полученную сыворотку крови без форменных элементов отбирают и замораживают при температуре -18°C.

Определяют антитела IgG к S-антигену сетчатки глаза с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), применяя твердофазный метод с использованием пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Исследуемые и контрольные образцы сыворотки вносят в лунки полистиролового планшета для ИФА, на котором предварительно иммобилизуют S-антиген сетчатки, выделенный из бычьих глаз, затем в лунки вносят козлиные моноклональные антитела против IgG человека, конъюгированные с ферментной меткой - пероксидазой хрена. После добавления фермент-специфичного субстратного раствора орто-фенилендиамина и развития окрашивания добавляют «стоп-реагент» (1N H₂SO₄) и регистрируют оптическую плотность в лунках планшета на спектрофотометре вертикального сканирования при длине волны 492 нм.

В качестве критерия, по которому определяют наличие или отсутствие в пробе антител IgG к S-антигену сетчатки, используют значение разницы оптической плотности (ΔОП) контрольной и анализируемой сыворотки, где ОП - оптическая плотность исследуемых образцов, прямо пропорциональная содержанию антител в пробе, регистрируемому на спектрофотометре при длине волны 492 нм.

В качестве контрольной сыворотки используют лиофилизированную сыворотку, представляющую собой смешанный пул сывороток здоровых людей.

Критерием наличия или отсутствия в исследуемой сыворотке иммуноглобулинов класса IgG к S-антигену сетчатки служит значение разницы усредненных по двум измерениям величин оптической плотности исследуемой и контрольной сывороток (ΔОП)_IgG.

При значении ΔОП_IgG, больше или равном 0,2, антитела класса IgG к S-антигену сетчатки считаются выявленными, а при значении ΔОП_IgG меньше 0,2 антитела класса IgG к S-антигену сетчатки считаются отсутствующими в исследуемом образце.

ЗВП регистрируют на паттерн-реверсивный стимул с частотой реверса 1 Гц, как описано в [Holder G.E. Electrophysiological assessment of optic nerve disease. Eye (Lond.) 2004. V18. №11. P.1133-1143]. Стимуляцию проводят монокулярно с фиксацией на центральную точку предъявляемого стимула под контролем видеокамеры. Для регистрации ЗВП используют стандартные хлор-серебряные чашечковые электроды. Электроды размещают относительно костных ориентиров согласно международной системе 10/20: расстояние от переносицы до затылочного бугра по сагиттальной линии принимают за 100%, точку Fz (референтный электрод) располагают на этой линии на расстоянии 30% от переносицы, а точку Oz (активный электрод) - на расстоянии 10% от затылочного бугра. Заземляющий электрод размещают на мочке уха, число усреднений сигнала - 100. Анализируют пиковую латентность компонента P100, которую оценивают относительно предыдущего пика N75.

Регистрацию ПЭРГ проводят, как описано в [Зуева М.В., Цапенко И.В., Рябина М.В., Гринченко М.И., Нероева Н.В. Электроретинография в диагностике и мониторинге лечения неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации // Вестник офтальмологии. 2009. Т.125, №4. С.51-54]. Активный электрод накладывают на роговицу, референтный - на височную области, заземляющий - на мочку уха. В качестве активного электрода используют роговичный хлор-серебряный электрод типа «петля» (HK-Loop). Референтными служат хлор-серебряные чашечки. Перед наложением электрода на роговицу глаза производят анестезию конъюнктивы алкаином (проксиметакаин 0,5%). Кожу в местах наложения накожных электродов предварительно обезжиривают. На референтный электрод и электрод заземления накладывают электропроводящую пасту.

Для оценки функциональной активности ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов регистрируют транзиентную ПЭРГ на реверсивный структурированный стимул с угловым размером 0,8° (мелкие шахматы), контрастом квадрантов не менее 80%, освещенностью белых ячеек 80 кд/м, а также дополнительно - ПЭРГ на крупные паттерны с угловым размером 16° (крупные шахматы). Анализируют амплитуду компонента N95 ПЭРГ. Обследование проводят с узким зрачком и максимальной коррекцией рефракции.

Клинические примеры:

Пример №1.

Больная Ш. предъявляла жалобы на резкое снижение зрения на правом глазу и боли при движении глазного яблока. Visus OD=0,6 н/к, OS=0,6 н/к. Объективно OU: спокойны. Роговица сферична, прозрачна. Радужка структурна. Передняя камера средней глубины, влага прозрачна. Зрачок округлой формы, медикаментозно расширен, на свет реагирует. Хрусталик прозрачен. Деструкция стекловидного тела. Глазное дно: OD - диск зрительного нерва (ДЗН) монотонный, темпоральная половина деколорирована, границы четкие. OS - ДЗН деколорирован, границы четкие. OU - сосуды нормального калибра. В макулярной зоне и на периферии без видимых изменений.

Результаты электрофизиологических исследований. Регистрируется удлинение пиковой латентности компонента P100 ЗВП на 35% по сравнению с нормой. Происходит резкое снижение амплитуды компонента N95 ПЭРГ на 50% по сравнению с нормой. Имеются выраженные патологические изменения в слое ганглиозных клеток и волокон зрительного нерва.

Результаты ИФА. При исследовании сыворотки крови выявлены антитела к S-антигену класса IgG: ΔОП_IgG=0,217.

Пациентка была направлена к неврологу с диагнозом OD - оптический неврит. При неврологическом обследовании диагностирован рассеянный склероз.

Пример №2.

Больной П. обратился с жалобами на резкое снижение зрения на правом глазу. Visus OD=pl/certae, OS=1,0 н/к. Объективно OU: спокойны. Роговица сферична, прозрачна. Радужка структурна. Передняя камера средней глубины, влага прозрачна. Зрачок округлой формы, медикаментозно расширен, на свет реагирует. Хрусталик прозрачен. OD - фиброз стекловидного тела, клетки 2+; OS - стекловидное тело прозрачно. Глазное дно: OD - ДЗН бледный, границы четкие. Артерии нормального калибра, вены расширены. По ходу вен имеются полосы сопровождения. В макулярной зоне и на периферии - без видимых изменений. OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие. Сосуды нормального калибра. В макулярной зоне и на периферии без видимых изменений.

Результаты электрофизиологических исследований. Регистрируется удлинение пиковой латентности компонента ЗВП Р100 на 25% от нормы. Происходит снижение амплитуды компонента N95 ПЭРГ на 53% от нормы. Данные ЭФИ свидетельствуют об изменении функционального состояния ганглиозных клеток и их аксонов.

Результаты ИФА. При иммунологическом исследовании сыворотки крови антитела класса иммуноглобулинов G (IgG) к S-антигену сетчатки не выявлены.

Больной был направлен на консультацию к неврологам с диагнозом оптический неврит. При неврологическом обследовании риск развития PC не подтвержден.

Таким образом, заявляемый способ прогнозирования риска развития рассеянного склероза на ранних стадиях, когда единственным возможным проявлением начала заболевания является симптоматика острого оптического неврита, основан на количественных объективных критериях, выработанных при анализе большого объема фактического материала из клинической практики. Способ отличается простотой и скоростью выполнения, не требует применения дорогостоящих методов исследования, не связан с травмированием тканей глаза.

Способ дает возможность использовать полученный прогноз для разработки алгоритма своевременной и адекватной лечебной тактики с целью предупреждения развития возможных осложнений, что способствует сохранению трудоспособности и влияет на качество жизни пациента.