Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ

Предполагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано в терапии больных с хроническими болевыми синдромами различной локализации.

Лечение хронической боли является одной из наиболее актуальных проблем клинической неврологии. Заболевания, сопровождающиеся хроническими болевыми синдромами, составляют более половины всей неврологической заболеваемости, занимая первое место по числу дней нетрудоспособности.

Общеизвестна роль психологических факторов в генезе хронической боли. В современной литературе широко представлена концепция психогенных болей, исследована связь хронической боли с тревогой и депрессией.

Известны способы лечения хронической боли, связанные с психотерапевтическим воздействием на пациента, например, метод когнитивно-поведенческой терапии, включающий в себя повышение самооценки пациентов, стимулирование мотивации на выздоровление, обучение пациентов приемам эмоционально-мышечной релаксации и коррекции когнитивного стиля (т.н. позитивному мышлению) и методику постановки целей (Григорьева В.Н., Психосоматические аспекты нейрореабилитации. Хронические боли, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2004).

Однако данный способ в недостаточной степени учитывает индивидуальные особенности пациентов, что приводит к неодинаковой его эффективности лечения у разных больных. Врач, проводя лечение, не имеет критерия интегральной оценки личности пациента, опираясь на который он мог бы априори предположить большую или меньшую эффективность применения тех или иных психотерапевтических методик у конкретного пациента. Имеющиеся в настоящее время методы клинического исследования боли (визуально-аналоговые шкалы, опросники, и др.), при всей их информативности, не дают такого критерия, поскольку трактуют полученные результаты недостаточно системно, характеризуют лишь отдельные стороны восприятия пациентом боли и, постулируя индивидуальные различия переживания боли пациентами, не дают объяснений такого различия. Не располагая критерием интегральной оценки хронического болевого синдрома через призму личностных особенностей пациента, врач при назначении лечения вынужден во многом действовать, полагаясь на личный опыт и собственное видение ситуации, иногда - методом проб и ошибок. Указанные недостатки известного способа затрудняют индивидуальный подбор методов психотерапевтического лечения, удлиняют сроки и, в целом, снижают эффективность лечения больных с хроническим болевым синдромом.

В литературе имеется концепция внутренней (аутопластической) картины болезни (ВКБ) по Конечному - Боухалу - Балинту, которая является картиной субъективного восприятия болезни больным. Суть данной концепции состоит в том, что аутопластическая картина болезни, с точки зрения ее содержания, состоит из четырех сторон: сенситивная сторона - это совокупность локальных болей и расстройств, эмоциональная - переживания, связанные с болезнью, волевая - усилие справиться с болезнью (или, напротив, согласие на ее присутствие в жизни, «опущение рук»), рационально-информативная - знания о болезни и ее оценка.

Другим важным для практики членением ВКБ является восходящее к М. Балинту различение в ней т.н. ятрогенной и аутогенной составляющих. Как видно из названия, ятрогенная составляющая своим происхождением обязана влиянию лечащего врача, тому, что и как он сообщает больному о его заболевании. Аутогенная же составляющая ВКБ включает в себя те представления о болезни, которые сформировались у больного самостоятельно, до и помимо влияния лечащего врача.

Очевидно, что в каждой из сторон, выделяемых концепцией Конечного - Боухала в содержании ВКБ, следует различать аутогенную и ятрогенную составляющие. Иначе говоря, две описанные концепции в сочетании дают двумерную структуру ВКБ, позволяющую наглядно представить себе роль и значимость психотерапевтического воздействия лечащего врача на ВКБ: ятрогенные «половины» каждого из четырех аспектов по Конечному - Боухалу могут и должны компенсировать недостатки соответствующих им аутогенных «половин» в случае их дезадаптивности.

Структура внутренней картины болезни представлена на фиг.1.

Данная двумерная концепция ВКБ может служить практическому врачу-неврологу удобной «опорной схемой» для осознанного формирования психотерапевтической составляющей комплекса лечебно-диагностических мероприятий в каждом конкретном случае - как на этапе диагностики, позволяя более ясным и осознанным образом проанализировать жалобы больного и установить конкретные составляющие ВКБ, нуждающиеся в коррекции, так и на этапе собственно лечения, способствуя определению приемов такой коррекции.

При всем своем удобстве и эффективности практического применения, данная концепция также недостаточно учитывает индивидуальные особенности пациентов, ограничиваясь лишь констатацией способности больных самостоятельно формировать представление о заболевании и предлагая самые общие рекомендации по психотерапевтической коррекции симптомов.

Наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату, выбранным в качестве прототипа, является способ лечения хронических заболеваний с болевым синдромом, защищенный патентом РФ №2158145, кл. А61М 21/00, опубл. 27.10.2000 г.

Согласно способу предварительно выявляют наиболее тревожащие пациента проблемы, ведущие к психоэмоциональному напряжению, затем проводят поочередное их решение. Вначале при воспоминании пациентом положительных эмоций, образов и мыслей, связанных с ситуациями, в которых удовлетворялись биосоциальные потребности, производят их условно-рефлекторное закрепление. Затем используют соответствующие условно-рефлекторные стимулы при моделировании пациентом на эмоциональном и когнитивном уровнях того состояния, которого он хочет достигнуть. Стимулируют воспоминания эмоций, образов и убеждений, приводящих к возникновению некомфортных эмоциональных состояний, и проводят анализ использовавшихся ранее способов решения данной проблемы в прошлом. Производят коррекцию старых неэффективных способов решения данной и сходных с ней проблем путем изменения в памяти стереотипов эмоционально-когнитивно-поведенческого реагирования за счет перестройки условно-рефлекторных связей между следами сенсорных и вербальных сигналов, вызывающих положительные эмоции и сигналов, вызывающих отрицательные эмоции. После воспроизведения пациентом смоделированного желательного состояния поддерживают условно-рефлекторные стимулы, обеспечивающие это состояние.

Недостатком является недостаточная эффективность лечения хронической боли.

Технический результат от использования изобретения заключается в повышении эффективности лечения хронической боли и улучшении адаптации пациентов к повседневной жизни.

Указанный результат достигается тем, что в способе лечения больных с хроническим болевым синдромом, включающем психотерапевтическое воздействие, предварительное выявление наиболее тревожащих пациента проблем, связанных с заболеванием, проведение их решения, первоначально определяют психологический тип личности по Юнгу, устанавливают типассоциированные и типнеассоциированные нарушения психики, связанные с переживанием хронической боли, и затем проводят их целенаправленную, дифференцированную психотерапию.

Хроническая боль является одним из наиболее общих проявлений болезни, поэтому в структуре внутренней картины боли также присутствуют сенситивная, эмоциональная, волевая и рационально-информационная стороны. Однако, вместо ятрогенной и аутогенной составляющей, в качестве второго членения внутренней картины болезни в заявляемом способе предлагаются типассоциированная и типнеассоциированная составляющие. Типассоциированная и типнеассоциированная составляющие внутренней картины боли устанавливают на основе определения психологического типа по К.Г. Юнгу посредством структурированного интервью с использованием основных положений семантики информационных аспектов (Кочубеева, Л.А. Соционика. Семантика информационных аспектов / Л.А. Кочубеева, В.В. Миронов, М.Л. Стоялова. - С.-Пб, 2007/.

Общей (типнеассоциированной) закономерностью явилось повышение у пациентов с хронической болью личностной и ситуационной тревожности и уровней депрессии, что, по-видимому, связано с тем, что хроническая боль - это стресс. По данным литературы, на фоне стресса происходит активация гиппокампа, где формируется пейсмейкерная доминантная зона генерализованного возбуждения, с последующей активацией других структур лимбической системы, которая, как известно, является субстратом эмоций (Григорьева В.Н., Психосоматические аспекты нейрореабилитации. Хронические боли, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2004). На фоне формирования генератора патологически усиленного возбуждения в гиппокампе и активации эмоциогенных структур происходит формирование тревожного синдрома с характерной вегетативной симптоматикой.

Типассоциированные изменения характеризуются тем, что конкретные виды невротических нарушений, развивающиеся на фоне хронических болевых синдромов, возникают у лиц, являющихся носителями определенных психологических типов.

Способ лечения осуществляют следующим образом.

Сначала определяют психологический тип личности пациента по Юнгу посредством структурированного интервью с использованием семантики информационных аспектов. Затем, посредством применения клинических опросников, выявляют, какие именно типнеассоциированные и типассоциированные расстройства имеются у данного пациента. После этого, исходя из психологического типа личности пациента, а также - количественной и качественной характеристики выявленных у него типнеассоциированных и типассоциированных расстройств, назначают их целенаправленную, дифференцированную психотерапию.

Общая схема терапии приведена на фиг.2, структура внутренней картины боли приведена на фиг.3.

Как видно из схемы, типассоциированные и типнеассоциированные нарушения психики требуют различных подходов к своей психотерапевтической коррекции.

Психотерапевтические методики с широкими показаниями применимы в терапии типнеассоциированных расстройств. К ним, в частности, можно отнести обучение саморегуляции, различные методики аутотренинга, рациональную психотерапию. Типассоциированные нарушения, в свою очередь, предполагают применение индивидуальных методик, среди которых можно выделить гештальт-терапию, поведенческие и релаксационные методики, а также - гуманистическую психотерапию.

Основным результатом способа является повышение эффективности лечения и улучшение адаптации пациентов к повседневной жизни. Минимально требуется 5 сеансов воздействий, направленных на коррекцию типнеассоциированных и 5 сеансов - на коррекцию типассоциированных нарушений.

Способ лечения апробирован на базе Нижегородского областного неврологического госпиталя ветеранов войн.

Пример №1. Больной С, 41 год. При осмотре - жалобы на частые головные боли в лобно-височной области, связанные с ними раздражительность, конфликтность, утомляемость. Интенсивность боли по ВАШ - 7,5 баллов. Применяемые медикаментозные средства (анальгетики, сосудистые препараты) купируют боль недостаточно. Психологический тип, определенный по Юнгу, - сенсорно-логический экстраверт. Уровень депрессии (по шкале Кудряшова) - 61 балл, что характеризуется как субдепрессивное состояние и является типнеассоциированным нарушением. Отмечает нарушения сна, что, в данном случае, свидетельствует об аффективных нарушениях и является типассоциированным нарушением.

В целях коррекции типнеассоциированных нарушений проведено обучение методикам аутотренинга с применением дыхательных упражнений (5 сеансов), в целях коррекции типассоциированных нарушений - 5 сеансов гештальт-терапии.

При выписке: боль по ВАШ - 0-1,2 балла, болевые приступы - редко, уровень депрессии - 43 балла (состояние без депрессии), сон нормализовался. При катамнестическом обследовании через 6 мес. уменьшилась конфликтность, стал лучше адаптироваться в коллективе, боли не беспокоили в течение 2 последних месяцев.

Таким образом, предлагаемое изобретение позволяет повысить эффективность лечения пациентов с хронической болью. Кроме этого, в результате применения способа сокращаются сроки лечения и длительная, подтверждаемая при катамнестическом исследовании, ремиссия болевого синдрома и связанные с ним как типассоциированные, так и типнеассоциированные, нарушения психики.