Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ НЕСВОБОДНОЙ ПЛАСТИКИ ОБШИРНЫХ МЯГКОТКАНЫХ ДЕФЕКТОВ ОБЛАСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА В УСЛОВИЯХ ОТСУТСТВИЯ МЕСТНЫХ ПЛАСТИЧЕСКИХ РЕСУРСОВ

Изобретение относится к медицине, в частности, к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для пластики дефектов покровных и подлежащих мягких тканей области коленного сустава в условиях, когда формирование островковых лоскутов ипсилатерального бедра и голени оказывается невозможным по причине выраженных рубцовых изменений мягких тканей.

Наиболее близким аналогом является способ пластики, при котором выкраивается кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины на длинной сосудистой ножке, соразмерный дефекту в области коленного сустава, сосудистая ножка лоскута отсекается, лоскут переносится в область коленного сустава, подшивается к коже по краям дефекта, артерия и вены сосудистой ножки лоскута с использованием микрохирургической техники анастомозируются с бедренной артерией и бедренной веной в нижней трети бедра по типу «конец-в-бок» (Serafin D. Atlas of microsurgical composite tissue transplantation / D. Serafin // Philadelphia etc., W.B. Saunders Co., 1996. - P.205-219).

Недостатками аналога являются относительно короткая сосудистая ножка (в среднем - 8,4 см), что не позволяет пересаживать этот комплекс тканей при глубоком расположении реципиентных сосудов; избыточная толщина лоскута у субъектов с выраженной подкожной жировой клетчаткой на спине; высокая травматичность операции; необходимость выполнения вмешательства исключительно под эндотрахеальным наркозом; необходимость изменения положения больного во время операции, а также риск некроза и потери лоскута вследствие тромбоза микрососудистых анастомозов в послеоперационном периоде.

Прототипом способа является пластика дефектов в области коленного сустава лоскутом портняжной мышцы ипсилатерального бедра на дистальной сосудистой ножке с предварительно переориентированным типом кровоснабжения. Поверхность перемещенного мышечного лоскута укрывают свободным кожным аутотрансплантатом (Hong J.P. Coverage of difficult wounds around the knee joint with prefabricated, distally based sartorius muscle flaps / J.P. Hong, H-B. Lee, Y-K. Chung et al. // Ann. Plast. Surg. - 2003. - Vol.50. - P.484-490).

Недостатком прототипа является относительно небольшая площадь замещаемых дефектов, ограниченная размерами портняжной мышцы и дугой ротации сформированного на ее основе лоскута, а также невозможность пластики дефектов, локализующихся по задней и задне-медиальной поверхностям коленного сустава.

Техническим результатом данного изобретения является формирование на бедре островкового префабрикованного кожно-фасциального лоскута заданной толщины и площади, несвободное замещение с использованием которого обширных мягкотканных дефектов в области коленного сустава обеспечивает купирование в ней инфекционного процесса, воссоздание полноценных покровных тканей, увеличение амплитуды движений в суставе и возможность для выполнения в последующем тотального эндопротезирования коленного сустава, а также любых других реконструктивно-восстановительных хирургических вмешательств на коленном суставе.

Результат изобретения достигается тем, что в качестве донорского лоскута используют предварительно сформированный тканевой комплекс заданной толщины на основе свободного лучевого кровоснабжаемого фасциального лоскута, который пересаживают под кожу передней и передне-медиальной поверхности поврежденного бедра с наложением анастомозов «конец-в-бок» на лучевую артерию фасциального лоскута и бедренную артерию, а также на соответствующие комитантные вены, а по прошествии трех недель производят пластику дефекта мягких тканей области коленного сустава островковым префабрикованным кожно-фасциальным лоскутом.

Показанием для данной операции является наличие обширных Рубцовых изменений кожи и мягких тканей дистальной половины бедра, при относительно интактной коже его передней поверхности, а также рубцовых изменений кожи и мягких тканей проксимальной половины голени. Важными условиями использования предлагаемого способа являются невозможность выполнить взятие свободного лоскута кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины с последующей микрохирургической его пересадкой в область коленного сустава или несогласие пациента на выполнение такой операции.

На фигурах изображены:

Фиг.1 - Схема выделения свободного лучевого лоскута предплечья;

Фиг.2 - Схема пересадки свободного лучевого лоскута предплечья под кожу бедра;

Фиг.3 - Схема выделения и ротации островкового префабрикованного кожно-фасциального лоскута на бедре;

Фиг.4 - Схема пластики дефекта области коленного сустава островковым префабрикованным лоскутом.

Способ осуществляют следующим образом:

I этап: префабрикация кожно-фасциального лоскута. По передней поверхности бедра в проекции портняжной мышцы выполняют продольно ориентированный линейный разрез, с одного из краев которого отсепаровывают кожно-жировой лоскут требуемой толщины размерами 20×10 см. Выделяют бедренный сосудистый пучок на уровне нижней трети бедра. По ладонной поверхности предплечья фигурным разрезом обнажают собственную фасция предплечья. Выкраивают фасциальный лоскут с включенными в него лучевой артерией и комитантных вен, с кожным «буйковым» лоскутом размером 4×5 см (Фиг.1). После поднятия лоскута на проксимальной сосудистой ножке и проверки его кровоснабжения, формируют сосудистую ножку необходимой длины путем выделения ее в проксимальном направлении. Необходимую длину сосудистой ножки определяют измерением расстояния от проксимального края дефекта до точки анастомозирования сосудов фасциального лоскута с бедренным сосудистым пучком. Затем сосудистую ножку перевязывают и пересекают, лоскут переносят на стопу, донорскую рану на предплечье ушивают «в линию». Фасциальную часть взятого на предплечье лоскута на всем протяжении подшивают с небольшим натяжением к аллотрансплантату широкой фасции бедра. Сформированный тканевой комплекс укладывают и подшивают под отслоенный кожно-жировой лоскут на бедре, располагая аллофасцию глубже фасциальной части лоскута, а «буйковый» лоскут - по краю кожной раны. С использованием микрохирургической техники накладывают анастомоз по типу «конец-в-бок» на лучевую артерию лоскута и бедренную артерию. Анастомозируют комитантные вены по типу «конец-в-бок» (Фиг.2). Выполняют гемостаз, зашивают рану, накладывают асептическую повязку и иммобилизируют нижнюю конечность гипсовой лонгетной повязкой от кончиков пальцев до верхней трети бедра в функциональном положении на три недели.

II этап: пластика дефекта островковым префабрикованным лоскутом. Производят радикальную хирургическую обработку тканевого дефекта в области коленного сустава с иссечением всех нежизнеспособных и рубцово измененных тканей. Определяют размер лоскута, необходимого для закрытия дефекта, производят разметку лоскута с определением точки его ротации. Выкраивают и поднимают префабрикованный лоскут с включением в его состав ранее имплантированной аллофасции. Выделяют сосудистую ножку лоскута и оценивают его кровоснабжение (Фиг.3). Лоскут ротируют в дистальном направлении, размещают в реципиентной зоне и подшивают к краям дефекта (Фиг.4). Донорскую рану ушивают «в линию». Накладывают асептическую повязку и иммобилизируют нижнюю конечность гипсовой лонгетной повязкой от кончиков пальцев до верхней трети бедра в функциональном положении на две недели.

Преимуществами предлагаемого изобретения является возможность создания многослойного лоскута необходимой толщины и размера на длинной сосудистой ножке и обладающего полноценным кожным покровом; выполнение всех операций под регионарной анестезией и без изменения положения больного в ходе вмешательств; относительно невысокая травматичность каждого этапа хирургического лечения.

Клинический пример.

Больной 44 лет, поступил в РНИИТО им. Р.Р. Вредена с диагнозом: Последствия травмы левой нижней конечности: рубцовая деформация мягких тканей левой нижней конечности; посттравматический деформирующий артроз 3 ст левого коленного сустава; комбинированная контрактура левого коленного сустава. После клинико-рентгенологического обследования выполнена операция: префабрикация кожно-фасциального лоскута на левом бедре на основе фасциального лучевого лоскута левого предплечья. Послеоперационное течение без особенностей. Через три недели на фоне заживления ран первичным натяжением и полного приживления пересаженного лоскута выполнен второй этап хирургического лечения: иссечение рубцов в области левого коленного сустава и пластика образовавшегося дефекта островковым префабрикованным лоскутом. Раны зажили первичным натяжением, перемещенный лоскут прижился полностью. Через 2 месяца после операции отмечено увеличение амплитуды движений в левом коленном суставе на 20 градусов. По состоянию параартикулярных мягких тканей больной подготовлен к выполнению тотального эндопротезирования левого коленного сустава.