Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НАРУЖНОГО СВИЩА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Изобретение относится к медицине, к абдоминальной хирургии, может быть использовано для лечения больных с наружными панкреатическими свищами головки поджелудочной железы.

В последние десятилетия количество больных с наружными панкреатическими свищами продолжает неуклонно увеличиваться. Это связано, с одной стороны, ростом заболеваемости острым панкреатитом, с другой, снижением летальности и улучшением результатов лечения больных острым панкреатитом [Савельев B.C. Острый панкреатит / B.C.Савельев, В.М.Буянов, Ю.В.Огнев. - М.: Медицина, 1983. - 240 с.; Савельев B.C. Оптимизация лечения панкреонекроза - роль активной хирургической тактики и рациональной антибактериальной терапии // Анналы хирургии. - 2000. - №2. - С.12-16]. В большинстве случаев наружные панкреатические свищи поддаются консервативной терапии - до 85%. Но они самостоятельно не ликвидируются у тех больных, у которых нарушена проходимость главного протока поджелудочной железы проксимальнее устья наружного панкреатического свища. Чаще всего в этом месте имеется стеноз, который в большинстве случаев развивается в головке этого органа. В подобной ситуации необходимо проведение оперативного лечения.

Наиболее частой и достаточно простой по технике выполнения операцией является формирование фистулодигестивного анастомоза. В зависимости от локализации свища может быть сформирован фистулодигестивный анастомоз либо с тощей кишкой, либо с двенадцатиперстной кишкой, либо с желудком. В большинстве случаев соустье выполняется между свищом и тощей кишкой или желудком. Но из-за сохраняющегося нарушения проходимости главного протока поджелудочной железы проксимальнее устья наружного панкреатического свища возможен рецидив свища, развитие перитонита.

Существуют методы, позволяющие снизить эти осложнения, когда формирование фистулоэнтероанастомоза проводится подкожно на выключенной по Py тонкой кишке (Ванцян Э.Н. Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике. М.: Медицина, 1990. - С.74-76; Данилов М.В. и др. Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина, 1995. - С.382-393). В известном способе после лапаротомии мобилизуют наружный панкреатический свищ. Тонкая кишка пересекается на 25 см ниже связки Трейтца и формируется анастомоз по Ру. Затем внебрюшинно накладывается анастомоз между отводящей петлей и наружным панкреатическим свищом. Такой метод позволяет избежать внутрибрюшных осложнений, но все же не гарантирует от рецидива свища. Другой способ фистулоэнтероанастомоза заключается в формировании анастомоза конец в конец с мобилизованной по Py тонкой кишкой и наружным панкреатическим свищом на пластиковом «потерянном» дренаже. При этом конец свища инвагинируют в просвет мобилизованной кишки двумя-тремя этажами узловых или кисетных швов, наложенных между серозной оболочкой кишки и стенкой свища. При таком способе формирования фистулоэнтероанастомоза линия швов меньше подвергается действию панкреатических ферментов и тем самым уменьшается вероятность развития рецидива свища. Недостатком этих известных способов хирургического лечения является то, что не ликвидируется основная причина, поддерживающая существование наружного панкреатического свища, - сохраняющаяся внутрипротоковая гипертензия, вызванная нарушением проходимости главного протока поджелудочной железы, чаще всего его стенозом.

Известен также способ хирургического лечения свищей поджелудочной железы, включающий резекцию части поджелудочной железы со свищом, раздельное дренирование протоковой системы проксимальной и дистальной культи поджелудочной железы и формирование 2-х панкреатикоэнтероанастомозов концепетлевой конструкции с наружным отведением панкреатического секрета на момент заживления соустий (патент RU №2445023, МПК А61В 17/11, опубликовано 20.03.2012). Способ применим в тех случаях, когда панкреатический свищ локализуется в средней трети поджелудочной железы.

Известен способ хирургического лечения наружных панкреатических свищей, включающий выделение панкреатического свища из окружающих тканей до основания и формирование компрессионного фистулоэнтероанастомоза на временном дренаже «конец в конец» с выключенной петлей тонкой кишки для возврата панкреатического секрета в пищеварительный тракт (патент RU №24457839, МПК А61В 17/00, опубликовано 20.04.2012). Способ применим в тех случаях, когда имеет место уже сформированный панкреатический свищ. Дренирование свища трубчатым дренажем осуществляют только в тех случаях, когда он по каким-либо причинам на момент выполнения операции не был дренирован. Установка и/или наличие дренажа в просвете свища в заявляемом способе является необходимым техническим условием для последующего формирования компрессионного фистулоэнтероанастомоза.

Известен способ медиальной резекции поджелудочной железы (ПЖ), применяющийся при лечении осложненного хронического панкреатита, в том числе панкреатических свищей, при котором после медиальной резекции поджелудочной железы ПЖ (удаление тела ПЖ) выполняют концепетлевой панкреатоэнтероанастомоз с дистальной культей ПЖ на отключенной по Ру петле тонкой кишки. При этом культю приводящей петли перемещают под кожу боковой области живота, без формирования собственно энтеростомы, и через нее выводят наружу дренаж панкреатического протока (патент RU №2170052, МПК А61В 1/313, опубликовано 10.07.2001). Операция травматичная, сложная и длительная по времени, впоследствии не исключается образование нового панкреатического свища.

Задачей изобретения является повышение эффективности хирургического лечения наружного свища головки поджелудочной железы, уменьшение травматичности операции.

Техническим результатом является предупреждение развития рецидива наружного панкреатического свища за счет устранения стеноза в главном протоке поджелудочной железы.

Это достигается способом хирургического лечения наружного панкреатического свища, включающим поперечное пересечение поджелудочной железы и формирование анастомоза дистальной культи поджелудочной железы с изолированной по Py петлей тощей кишки, в котором после верхне-срединной лапаротомии выполняют поперечное пересечение поджелудочной железы в области перешейка, после чего осуществляют перевязку главного протока поджелудочной железы и ушивание центральной культи поджелудочной железы, несущей свищ, наложением П-образных швов.

Техника выполнения операции. После верхне-срединной лапаротомии обнажается поджелудочная железа на уровне перешейка. Между верхними брыжеечными сосудами и этим органом делается туннель, проводится турникет. Пересекается ткань поджелудочной железы. После перевязки главного протока поджелудочной железы ушивается центральная культя поджелудочной железы, несущая свищ, наложением П-образных швов. Дистальная культя поджелудочной железы анастомозируется с изолированной по Py петлей тощей кишки.

На рисунке представлена схема выполнения поперечного пересечения поджелудочной железы в области перешейка, где 1- главный панкреатический проток; 2 - ткань поджелудочной железы; 3 - панкреатический свищ; 4 - стеноз главного панкреатического протока; 5 - уровень пересечения поджелудочной железы. Эффективность операции с поперечным пересечением поджелудочной железы дистальнее наружного панкреатического свища заключается в том, что секреторной ткани между проксимальной культей органа и устьем наружного панкреатического свища почти не остается, а сок, вырабатываемый головкой поджелудочной железы в сегменте главного панкреатического протока, оставшемся в ней, не вызывает гипертензии. Поперечным пересечением поджелудочной железы в области перешейка достигается выключение проксимального сегмента главного протока поджелудочной железы, несущего стеноз, устраняется гипертензия в главном протоке поджелудочной железы. Анастомоз формируется не с наружным панкреатическим свищом, а только с дистальной культей поджелудочной железы. Отсутствие гипертензии в главном панкреатическом протоке, несущем свищ, приводит к снижению поступления панкреатического секрета в свищевой ход и его самозаживлению.

Пример 1.

Больной М., 47 лет, поступил в хирургическое отделение Республиканской клинической больницы №1 с жалобами на наличие свища на передней брюшной стенке и обильное светлое отделяемое. Из анамнеза: после перенесенного ранее деструктивного панкреатита, три месяца назад была операция по ликвидации наружного панкреатического свища - был сформирован фистулопанкреатогастроанастомоз. Рецидив свища наступил на 8-й день после операции. Больному выполнена фистулопанкреатография, где выявлен стеноз главного панкреатического протока в области головки поджелудочной железы. На операции произведено поперечное пересечение поджелудочной железы в области перешейка. После перевязки главного протока поджелудочной железы центральная культя поджелудочной железы, несущая свищ, была ушита. Произведена панкреатоэнтеростомия с дистальной частью поджелудочной железы и изолированным по Ру участком тощей кишки. Послеоперационный период протекал гладко. Выделения из наружного панкреатического свища прекратились на 6-е сутки. Свищ полностью закрылся. Больной выписан на 14 сутки после операции. Осмотрен через 3 месяца и 2 года после операции, состояние удовлетворительное.

Пример 2.

Больной М., 36 лет, поступил на лечение в хирургическое отделение Республиканской клинической больницы №1 с диагнозом: хронический панкреатит. Наружный панкреатический свищ. Больной злоупотреблял алкоголем, перенес деструктивный панкреатит с исходом в псевдокисту, которая нагноилась. Был оперирован, произведено наружное дренирование кисты. В последующем сформировался стойкий наружный панкреатический свищ, по поводу которого был вновь оперирован - сформирован фистулопанкреатогастроанастомоз. В раннем послеоперационном периоде наступил рецидив свища.

При поступлении отделяемое из свища обильное светлое до 300 мл в сутки. При фистулопанкреатографии выявлен стеноз главного панкреатического протока в области головки поджелудочной железы. Выполнена операция заявленным способом. Послеоперационный период гладкий. Свищ закрылся самостоятельно на 5-е сутки после операции. Выписан в удовлетворительном состоянии на 13 день после операции. Осмотрен через 6 месяцев и год после операции. Жалоб нет, состояние удовлетворительное.

Пример 3.

Больной В., 42 лет, находился на лечении в хирургическом отделении Республиканской клинической больницы №1 с диагнозом: хронический панкреатит. Наружный панкреатический свищ. Пять месяцев назад оперирован по поводу панкреонекроза - выполнена некросеквестрэктомия, дренирование сальниковой сумки. В послеоперационном периоде сформировался стойкий наружный панкреатический свищ. Выделения из свища до 200 мл в сутки. При фистулопанкреатографии выявлен стеноз главного панкреатического протока в области головки поджелудочной железы. Выполнена операция заявленным способом. Свищ закрылся самостоятельно на 8-е сутки после операции. Выписан в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через год после операции. Жалоб нет, состояние удовлетворительное.

Всего заявленным способом оперировано 5 больных. Из них троим ранее был выполнен фистулопанкреатогастроанастомоз по поводу наличия наружного панкреатического свища головки поджелудочной железы. У всех троих наступил рецидив, который был обусловлен стенозом главного протока поджелудочной железы, расположенного проксимальнее устья наружного панкреатического свища, из-за чего развилась внутрипротоковая гипертензия, которую не смог снять даже фистулопанкреатогастроанастомоз. Наступившая несостоятельность швов фистулопанкреатогастроанастомоза привела в последующем к рецидиву свища главного протока поджелудочной железы. Все больные операцию перенесли хорошо. Свищи перестали функционировать. Выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Отдаленные результаты от 1 до 3 лет хорошие. Жалоб не предъявляют.

Приведенные клинические наблюдения, свидетельствуют о том, что при самостоятельно незакрывающихся наружных свищах головки поджелудочной железы, и тем более при рецидивных, предложенный способ их хирургического лечения вполне может стать операцией выбора. В сравнении с известными хирургическими способами лечения наружного панкреатического свища заявленный способ является менее травматичным для больного и менее трудоемким для оперирующего хирурга.