СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ВЛАГАЛИЩА

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для лечения больных местно-распространенным раком влагалища.

Известен способ лечения больных при распространенных формах рака влагалища (A.M. Гранов, В.Л.Винокуров «Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии», С.-Пб, 2002. - С.165-169), основанный на использовании сочетанного внутриполостного и дистанционного облучения и выбранный нами в качестве прототипа. При III стадии процесса тотальное внутриполостное облучение всех стенок влагалища осуществляется до уровня доз порядка 55-56 Гр, оптимальным режимом фракционирования является облучение два раза в неделю по 5-6 Гр на слизистую оболочку. При наличии остаточной опухоли к концу облучения воздействие продолжается локализовано до суммарной дозы 70-80 Гр. В случае локализации опухоли в верхних отделах органа дистанционному наружному облучению подвергаются группы тазовых лимфатических узлов. Разовые дозы обычно составляют около 2 Гр, суммарные - 40-50 Гр. При опухолях, расположенных в нижней трети влагалища, дистанционному лучевому воздействию подвергаются группы пахово-бедренных лимфатических узлов. Нормировка дозы при этом осуществляется на глубину 4-5 см. Дистанционное облучение проводят двух передних полей, разовые дозы - 2-3 Гр, суммарные - 40-45 Гр. При наличии конгломератов лимфатических узлов суммарные дозы могут быть доведены до 55-60 Гр. При IV стадии рака влагалища авторы предлагают проводить паллиативную лучевую терапию, состоящую из равномерного облучения малого таза с противолежащих открытых полей до суммарной дозы 45-50 Гр, а внутриполостное облучение осуществлять по индивидуальному плану.

Однако пятилетняя выживаемость после лучевой терапии при III стадии рака влагалища составляет 25-37%, а при IV стадии - 0-3%.

Известен способ подавления опухолевого роста (патент РФ 2188054, A61N 7/00, A61K 31/40, 1999 г.), выбранный нами в качестве прототипа. Указанный способ включает в себя введение в опухоль терафтала (октакарбоксифталоцианата кобальта) и аскорбиновой кислоты и дополнительное воздействие на опухолевую ткань ультразвуковым облучением с частотой 0,5-3 МГц и интенсивностью 0,5-5 Вт/см². Соотношение концентрации комплекс-восстановитель составляет от 1:5 до 1:50, а разовая доза терафтала составляет 30-40 мг/кг. В оптимальном варианте использования способа показатель противоопухолевой активности - торможение роста опухоли составляет 65-68%.

Однако противоопухолевая активность используемых препаратов остается неудовлетворительной и не может быть повышена из-за токсичности способа при более высоких дозах используемых препаратов. Неизвестны сроки до прогрессирования опухоли. И этот способ не применялся при лечении больных раком влагалища.

Целью настоящего изобретения является улучшение результатов лечения больных местно-распространенного рака влагалища. Поставленная цель достигалась тем, что больным раком влагалища лечение начинают с введения в 1-й день цисплатина - 100 мг/м² и доксорубицина - 30 мг/м² внутривенно капельно. Через 7-10 дней начинают дистанционную гамматерапию противолежащими открытыми полями в разовой очаговой дозе по 2 Гр до суммарной очаговой дозы 20 Гр. После чего подключают внутриполостную лучевую терапию 2 раза в неделю в зависимости от локализации процесса кольпостатом с источником по оси влагалища. Внутриполостную Co⁶⁰ терапию проводят на аппарате АГАТ-В3 с использованием фракционирования РОД 5 Гр. Однако планируемую дозу подводят за 2 фракции по 2,5 Гр с интервалом 5 часов. В середине 5-часового интервала в поверхностные слои опухоли вводят 5 мг платидиама, растворенного в 1,0 мл физиологического раствора и сразу воздействуют на опухоль ультразвуком с частотой 880 кГц и интенсивностью 0,4 Вт/см² через лицензированную салфетку димексид-гель в течение 5 мин (всего 10-11 сеансов).

Топометрическая подготовка включает определение геометрии источников (имитаторов, введенных в эндостаты) с помощью электрорентгенологической приставки ЭРГА-МП.

Сеансы внутриполостной лучевой терапии с ритмом облучения 2 раза в неделю чередуются с дистанционной гамма-терапией, которая осуществляется с 2-х противолежащих полей с центральным экранирующим блоком. Суммарно на первичный очаг подводят 70-75 Гр, на лимфатических узлов - 40 Гр.

Изобретение является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины в области онкологии при лечении местно- распространенного рака влагалища сочетанием гамма-терапии, дополненной местным применением радиомодификаторов в виде химиотерапевтических средств и ультразвука.

Новизна изобретения заключается в том, что при лечении больных местно-распространенного рака влагалища между сеансами внутриполостного облучения химиопрепарат вводят в поверхностные слои опухоли и воздействуют на нее ультразвуком через салфетку димексид-гель.

Изобретение имеет изобретательский уровень, так как оно неизвестно для специалиста-онколога в этой области и явным образом не следует из уровня клинической онкологии.

Применение ультразвука и химиопрепаратов, являющихся радиомодификаторами, обусловливает, во-первых, комбинирование их специфического противоопухолевого действия, во-вторых, способствует усилению этого действия, так как химиопрепарат обусловливает соносенсибилизацию, а ультразвук, в свою очередь, способствует более глубокому проникновению химиопрепарата в толщу опухоли, что в целом повышает эффективность лучевой терапии распространенного рака влагалища.

В доступных источниках информации России, стран СНГ и за рубежом указаний на подобный способ улучшения результатов лечения больных распространенным раком влагалища не обнаружено.

Изобретение является промышленно применимым, так как может быть многократно воспроизведено и использовано в здравоохранении, в лечебных учреждениях специализированного профиля.

Способ осуществляется следующим образом: в 1 день проводили внутривенное капельное введение цисплатина - 100 мг/м² (с режимом гипергидратации и форсированного диуреза) и доксорубицина - 30 мг/м²

Через 10 дней проводили дистанционное облучение органов малого таза с 2-х противолежащих ромбовидных полей 15-16×15-16 см (нижняя граница поля на уровне границ входа во влагалище), РИК 75 см. РОД 2 Гр, ежедневно 5 фракций в неделю до СОД 20 Гр (ВДФ 33 ед).

Затем проводили внутриполостную Co⁶⁰ терапия на АГАТ-В3 с помощью кольпостата. Используется традиционный режим фракционирования РОД 5 Гр, которая, в предлагаемом нами способе, подводится двумя отдельными фракциями по 2,5 Гр с интервалом 5 часов.

В середине 5-часового интервала в поверхностные слои опухоли вводили 5 мг платидиама, растворенного в 1,0 мл физиологического раствора, на поверхность опухоли наносили салфетку димексид-гель (регистрационное удостоверение ФСР 2009/05407 ТУ 9393-009-58223785-2005) и, используя выносной плоский локализатор, прилагаемый к аппарату УЗТ-3.У (Аппарат УЗТ-1.03У, сертификат соответствия №РООСС RU.MM 18.B01660, паспорт тАЗ.863.013 ПС), проводили в течение 5 минут сеанс ультразвукового воздействия с частотой 880 кГц и интенсивностью 0,4 Вт/см²

Всего проводится 11 сеансов внутриполостной Co⁶⁰ терапии с ритмом 2 раза в неделю до СОД 55 изоГр (ВДФ 93 ед). В дни, свободные от внутриполостной Co⁶⁰ терапии, продолжается дистанционная гамматерапия с 2-х стандартно разведенных (на 6 см на уровне точки А) наклонных полей на регионарные лимфатические коллекторы малого таза.

Таким образом, в среднем, суммарная доза облучения на первичный очаг составляет 75 Гр, на лимфоузлы 44±2 Гр. Общая доза цитостатиков, в среднем, 150 мг цисплатина и доксорубицина 50 мг, введенных внутривенно и 55 мг платидиама, подведенного локально, с использованием ультразвукового воздействия.

В дальнейшем проводится не менее 3-х курсов полихимиотерапии с платиносодержащими производными цитостатиками.

Для доказательства приводим выписку из истории болезни, подтверждающую клинический эффект лечения предлагаемым способом.

Больная П. 1964 г.р. (ист. бол. №2561/ю), находится под наблюдением РНИОИ с 14.01.09 с диагнозом - рак влагалища T₃NxM₀. кл.гр. 2.

Жалобы при поступлении на кровянистые с запахом выделения из влагалища, умеренную болезненность при дефекации. Считает себя больной в течение 6-7 месяцев.

14.01.09. Локальный статус при пальцевом исследовании: просвет влагалища сужен, исследование болезненное. На левой боковой стенке с переходом на заднюю и переднюю стенки влагалища на границе средней и нижней его трети определяется плотное бугристое образование. Размеры 4×6×3 см. Слизистая отечна, плотная, не смещаемая. Инфильтрация тканей распространяется до входа во влагалище на нижнюю треть вагины. Кровь на исследуемом пальце. Слизистая прямой кишки сглажена. Инфильтрация параметральной клетчатки, почти достигающая стенки таза справа.

ПГА №75290 от 14.01.09 - умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак.

14.01.09. УЗИ - гиперплазия подвздошных лимфоузлов слева. Умеренная гепатоспленомегалия. Диффузные изменения печени. Хронический холецисто-панкреатит.

15.01.09. ФЛО ОГ К №46 - Легкие и сердце - возрастные изменения.

Консилиумом РНИОИ процесс признан нерезектабельным, больная поступила в радиологическое отделение для курса химиолучевого лечения.

Анализ крови от 16.01. 09. Нв - 104 г/л, Эр. - 3,4×10¹²/л, СОЭ - 35 мм/час; Л - 13,2×10⁹/л, пал. - 25%, сегм. - 62%, эоз. - 1%, мон. - 2%, лим. - 10%.

Биохимические показатели крови от 16.01.09 г. Мочевина - 6,3 ммоль/л; креатинин - 112,3 мкмоль.

19.01.09 проведена полихимиотерапия, внутривенно введено 150 мг цисплатина и 45 мг доксорубицина. Стандартный режим гипернидратации, антиэметиков и форсированного диуреза.

Анализ крови от 23.01. 09. Нв - 104 г/л. Эр. - 3,4×10¹²/л, СОЭ - 24 мм/час; Л - 8,,2×10⁹/л, пал. - 17%, сегм. - 52%, эоз. - 1%, мон. - 2%, лим. - 28%.

С 26.01.09 по 06.02.09. г. на область первичного очага и пути лимфооттока проведена ДГТ на аппарате «АГАТ-С», с 2-х противолежащих ромбовидных открытых полей 16×16 см, РИК - 75 см, РОД 2 Гр. СОД 20 Гр (ВДФ 33 ед).

После топометрической подготовки с определением геометрии источников в кольпостате 09.02.09 начата внутриполостная Со⁶⁰ терапия на АГАТ-В3. Подведена первая фракция очаговой дозы 2,5 Гр.

Через 2,5 часа (в зеркалах) под поверхностные слои опухоли введено 5 мг платидиама, растворенного в 1,0 мл физиологического раствора. На поверхность опухоли нанесена салфетка димексид-гель, установлен плоскостной выносной ультразвуковой локализатор и проведен в течение 5 минут сеанс УЗТ с частотой 880 кГц и интенсивностью 0,4 Вт/см².

Через 2,5 часа подведена вторая часть очаговой дозы внутриполостной Со⁶⁰ терапии 2,5 Гр.

Сеансы внутриполостной Co⁶⁰ терапии проведены 09.02.09, 12.02.09, 16.02.09, 19.02.09, 24.02.09, 27.02.09, 03.03.09, 06.03.09, 10.03.09, 13.03.09.

Анализ крови от 06.02.09. Нв - 114 г/л. Эр. - 3,3×10¹²/л, СОЭ - 25 мм/час; Л 6,8×10⁹/л, пал. - 15%, сегм. - 55%, эоз. - 3%, мон. - 5%, лим. - 22%.

Анализ крови от 03.03.09. Нв - 109 г/л, Эр. - 3.3×10¹²/л, СОЭ - 15 мм/час; Л - 5,6×10⁹/л, пал. - 7%, сегм. - 52%, эоз. - 0%, мон. - 6%, лим. - 35%.

С 10.02.09 по 04.03.09 продолжено чередование сеансов внутриполостной Co⁶⁰ терапии с ДГТ в статическом режиме на пути лимфооттока, с 4-х (2 подвздошных и 2 крестцовых) разведенных наклонных полей размером 6×18 см, РИК - 75 см, РОД 2 Гр. до СОД 40 Гр. Общая суммарная доза на первичный очаг составила 76 Гр.

Анализ крови от 13.03.09. Нв - 114 г/л, Эр. - 3,1×10¹²/л, СОЭ - 5 мм/час; Л - 4,2×10⁹/л, пал. - 7%, сегм. - 64%, эоз. - 3%, мон. - 8%, лим. - 18%.

16.03.09 г. Локальный статус: просвет влагалища свободный. Исследование безболезненно. На левой боковой стенке имеется участок гиперемированной бархатистого вида слизистой с эрозированной поверхностью до 0,5 см. В параметриях свободно.

Цитологическое исследование №55472 от 16.03.09 г. - кровь, клетки хронического воспаления.

16.03.09 г. УЗИ - лимфоузлы таза не увеличены. Умеренная гепатоспленомегалия. Диффузные изменения печени. Хронический холецисто-панкреатит.

При выписке клинический диагноз - рак влагалища T₃NxM₀. кл. гр. 3 Состояние после химиолучевого лечения.

При явке 15.06.09 (через 3 месяца) жалоб нет.

По месту жительства с интервалом 3-4 недели проведено 3 курса полихимиотерапии цисплатин 150 мг, доксорубицин 40 мг и 600 мг циклофосфана.

22.11.11. Локальный статус: просвет влагалища свободный. Ткани мягкие, чистые. Слизистая влагалища легко берется в складки. На левой боковой стенке влагалища имеется участок белесоватой атрофичной ткани. Рубцовая тяжистость параметральной клетчатки, больше слева.

22.11.11. УЗИ - умеренная гепатоспленомегалия. Диффузные изменения печени. Хронический холецисто-панкреатит.

С клиническим диагнозом рак влагалища T₃N_xM₀. кл. гр.3. Состояние после химиолучевого лечения. Больная наблюдается в течение 3 лет без признаков рецидива и метастазов.

Техническо-экономический эффект от использования «Способа лечения распостраненного рака влагалища» заключается в возможности увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных раком указанной локализации за счет модификации проводимого лучевого лечения сочетанием системного и местного применения цитостатиков и местного воздействия ультразвука.