СПОСОБ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНУТРИАОРТАЛЬНОЙ БАЛЛОННОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ

Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии-реаниматологии, кардиохирургии и кардиологии, и может быть использовано для оценки эффективности вспомогательного кровообращения у пациентов в состоянии кардиогенного шока.

С момента внедрения в клиническую практику внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) стала самым распространенным методом гемодинамической поддержки у пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком. Уменьшение постнагрузки, увеличение коронарного кровотока и улучшение субэндокардиальной перфузии являются основными физиологическими эффектами ВАБК. Однако, несмотря на достаточную эффективность и безопасность, данная методика не свободна от ряда возможных осложнений, частота которых напрямую связана с длительностью проведения ВАБК, к таким осложнениям относятся гемолиз, тромбоцитопения, кровотечения, параплегия, окклюзия левой внутренней грудной артерии, ишемия нижних конечностей и т.д. При этом критерии эффективности, и как следствие, прекращения вспомогательного кровообращения во многом субъективны и преимущественно регламентированы опытом проводящего манипуляцию врача.

Известен способ оценки эффективности ВАБК, основанный на анализе отношения кривой ударной волны собственных сокращений миокарда к кривой ударной волны вспомогательных сокращений, осуществляемых баллоном (Хенсли Ф. Анестезиология в кардиохирургии / Медицинское информационное агентство. - 2008 г. - 104 стр.). Критериями прекращения контрпульсации является преобладание кривой собственных сокращений, регистрируемых после поступенчатого снижения частоты и степени надува баллона. Недостатком известного способа является то, что размах ударной волны собственных сокращений зависит от антропометрических параметров в соотношении с размером баллона, уровня волемии пациента и доз проводимой инодилятационной поддержки, что снижает достоверность оценки эффективности ВАБК.

Известен способ определения эффективности ВАБК, основанный на оценке показателей центральной гемодинамики на фоне снижения доз кардиотонической поддержки до ренальных (по допмину не менее 5 мкг/кг/мин), при одновременном снижении частоты контрпульсации с контролем функции клапанов сердца (Бокерия, Л.А. Системы вспомогательного кровообращения./ Л.А. Бокерия, К.В.Шаталов, А.А. Свободов. - М.: НЦССХ ИМ. А.н. Бакулева. - 2000. - 196 с.). Эффективность ВАБК и прекращение манипуляций определяют при отсутствии метаболического ацидоза и отрицательной динамики артериальных газов при достаточном темпе диуреза (0,5-1 мл/кг/ч), уровню сердечного выброса более 40% и устойчивой гемодинамике в течение 1 часа. Недостатком способа является то, что нормализация показателей центральной гемодинамики на фоне сохраняющихся расстройств микроциркуляции приводит к рецидиву сердечной недостаточности, что требует возобновления ВАБК.

Наиболее близким к заявляемому является способ оценки эффективности вспомогательного кровообращения в условиях шока с использованием систем ВАБК, основанный на определении уровня сердечного индекса (СИ) и давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), при помощи установки катетера Сван-Ганца (Perera Det al. Elective intra-aortic balloon conterpulsation during high-risk percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA. 2010; 304: 867-74). При этом эффективность баллонной контрпульсации определяют при наличии стабильных показателей СИ более 2,2 л/мин/м² и ДЗЛА не более 16 MmHg, что может быть обоснованием к прекращению механической поддержки кровообращения и отлучению от ВАБК.

Недостатком является то, что способ не позволяет определить расстройства микроциркуляции и нарушение тканевой перфузии даже при стабильных показателях сердечного индекса и давления заклинивания левой легочной артерии, что приводит к рецидиву сердечной недостаточности и требует дополнительных мероприятий по обеспечению вспомогательного кровообращения.

Технический результат изобретения заключается в повышении точности оценки эффективности вспомогательного кровообращения, осуществляемого с помощью систем внутриаортальной баллонной контрпульсации у пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком, за счет исследования показателей микрогемодинамики методом лазерной доплеровской флоуметрии.

Технический результат предлагаемого изобретения достигается за счет того, что на всех этапах ВАБК под контролем показателей центральной гемодинамики, осуществляемое с помощью катетера Сван-Ганца, проводят оценку эффективности периферического кровотока как критерия восстановления адекватной сердечной деятельности и выхода из шокового состояния. Исследование показателей микрогемодинамики проводят с использованием лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ), которые в сочетании с показателями центральной гемодинамики и эхокардиографии определяют возможность прекращения вспомогательного кровообращения.

В основе метода ЛДФ лежит измерение доплеровской компоненты в спектре отраженного лазерного сигнала, рассеянного на движущихся в микрососудах форменных элементах крови. При этом оценивают показатель микроциркуляции (ПМ), отражающий уровень перфузии единицы объема ткани за единицу времени; коэффициент вариации изменения перфузии (Kv), характеризующий приток в микроциркуляторное русло артериальной крови; показатель шунтирования (ПШ), рассчитываемый как отношение показателя миогенного тонуса к нейрогенному тонусу; резерв кровотока (РК), определяемый как отношение максимального значение показателя микроциркуляции в постокклюзионном периоде (ПМмакс) к среднему значению показателя микоциркуляции до окклюзии (Мисх).

Для определения нормативных показателей, характеризующих тканевую перфузию, проведено исследование на 200 условно здоровых добровольцах в тех же условиях. Результаты приведены в таблице 1.

Доказано, что при коэффициенте вариации (Kv) 4,5-6,5%; показателе шунтировния (ПШ) 0,7-1,2; резерве кровотока (РК) 1,5-3% определяют восстановление периферического кровотока, при этом, если полученные результаты микрогемодинамических показателей коррелируют с данными стандартных тестов центральной гемодинамики: СИ не менее 2,2 л/мин/м², ДЗЛА не более 16 mmHg возможно прекращение вспомогательного кровообращения. При других вариантах ВАБК целесообразно продолжить с коррекцией объема или частоты баллонной поддержки.

Новизна способа заключается в том, что:

1. Проведение ЛДФ во время ВАБК позволяет мониторировать показатели микрогемодинамики, определяющее в том числе и состояние кровотока в конечности со стороны установки баллона.

2. Сниженные показатели микроциркуляции даже при стабильных значениях параметров центральной гемодинамики свидетельствуют о необходимости продолжения вспомогательного кровообращения.

3. Восстановление микроциркуляции в сочетании со стандартными критериями (сердечный индекс, давление в легочной артерии, артериальная оксигенация, уровень инотропной поддержки) служит объективным критерием возможности прекращения ВАБК.

Сущность способа заключается в следующем:

У больных с сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком, нуждающихся в проведении ВАБК, исходно при поступлении в реанимационное отделение и далее каждые 6 часов проводят мониторинг показателей микрогемодинамики методом ЛДФ. Измерения проводят по стандартной методике, описанной для применяемой аппаратуры, например Флоуметра ЛАКК - 02, на коже нижней трети предплечья. Контроль показателей центральной гемодинамики осуществляют при помощи катетера Сван-Ганца, установленного в легочную артерию. Решение о прекращении вспомогательного кровообращения принимают при нормализации показателей центральной гемодинамики, удовлетворительных показателях ЭхоКГ и показателях микрогемодинамики. Критериями отключения ВАБК являются: отсутствие отрицательной динамики по данным эхокардиографии сердечный индекс более 2,2 л/мин/м², давление заклинивания легочной артерии менее 16 mmHg, коэффициенте вариации (Kv) 4,5-6,5%; показателе шунтирования (ПШ) 0,7-1,2; резерве кровотока (РК) 1,5-3%.

Данный способ используется в клиниках анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии ФГБУ НППЛ РХСС СО РАМН и МУЗ ККД г.Кемерово и позволяет своевременно без утяжеления состояния пациента и изменения уровня кардиотропной поддержки прекращать вспомогательное кровообращение методом ВАБК.

Пример 1.

Б-ной Д., 64 года, поступил с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда повторный (второй), Q-образующий, передний, Killip IV, кардиогенный шок. Больной подключен к аппарату ИВЛ, сатурация 67%, инотропная поддержка допмином 9 мкг/кг/мин, АД 70/40 mmHg, ЧСС 124 уд. в минуту - трепетание предсердий. В ангиографической операционной для контроля показателей центральной гемодинамики в подключичную вену установлен катетер Сван-Ганца, чрез правую бедренную артерию для осуществления вспомогательного кровообращения установлен катетер и начато проведение ВАБК. Выполнено стентирование инфаркт-зависимой правой коронарной артерии с восстановлением кровотока. АД стабилизировано на уровне 90-100/55 mmHg при сохраняющейся тахисистолии 108-112 ударов в минуту в правильном ритме на фоне снижающейся инотропной поддержки допмином 5 мкг/кг/мин, адреналином 0,03 мкг/кг/мин. При переводе в реанимационное отделение показатель СИ равен 2,2 л/мин; артериальная оксигенация 108% на фоне ИВЛ 40% O₂; BE - 4,2; диурез 1 мл/кг/ч; ДЗЛА 12 mmHg. Показатели микрогемодинамики, определенные при помощи Флоуметра ЛАКК - 02: Kv 2,7%; ПШ 2,9; РК 0,6%, что характеризует резкое снижение периферического кровотока при режиме работы ВАБК 1:2. Через 6 ч при стабильных показателях центральной гемодинамики СИ 2,3 л/мин/м², ДЗЛА 9 mmHg, АД 110/65 mmHg, ЧСС 92 уд. в мин в правильном ритме, сохраненном темпе диуреза, сатурации 96% на спонтанном дыхании через интубационную трубку, при минимальной инотропной поддержке допмином 4 мкг/кг/мин и отсутствии метаболического ацидоза - что является стандартными показателями для прекращения ВАБК. Однако, по микроциркуляции сохранялись высокие значения показателя шунтирования ПШ=2,2 и снижение резерва кровотока РК=0,9%, принято решение о продолжении ВАБК. Еще через 6 ч при стабильных показателях центральной гемодинамики получены удовлетворительные значения показателей периферического кровотока, Kv=4,9%; ПШ=1,05; РК=2,1%, баллон удален, пациент в удовлетворительном состоянии переведен в инфарктное отделение с последующей выпиской на реабилитации.

Пример 2.

Больной Я., 67 лет поступил с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда повторный третий, Q-образующий, переднее-верхушечный, Killip III, кардиогенный шок. Доставлен на ИВЛ, сатурация 78%, инотропная поддержка допмином 12 мкг/кг/мин при АД 80/55 mmHg, ЧСС 106 уд. в мин (синусовый ритм). В ангиографической операционной установлены катетеры в подлючичную вену, Swan-Ganz, чрез правую бедренную артерию установлен и начато проведение ВАБК. Проведено стентирование инфаркт-зависмой ОА с восстановлением кровотока. АД стабилизировано на уровне 110/55 mmHg при сохраняющейся тахисистолии 100-110 в мин в правильном ритме на фоне минимальной инотропной поддержки допмином 3 мкг/кг/мин. При переводе в реанимационное отделение СИ 2,4 л/мин; артериальная оксигенация 128% на фоне ИВЛ (СРАР) 40% O₂; BE - 2,1; диурез 2 мл/кг/ч; ДЗЛА 10 mmHg. Показатели микрогемодинамики по техническим причинам не исследовались. Через 6 ч при стабильных показателях центральной гемодинамики (СИ 2,2 л/мин/м², ДЗЛА 11 mmHg, АД 125/65 mmHg при ЧСС 99 в мин в правильном ритме, сохраненном темпе диуреза, сатурации 96% на спонтанном дыхании через интубационную трубку, без инотропной поддержки и при отсутствии метаболического ацидоза) - по стандартным показателям прекращена ВАБК. В течение последующих 2-х часов после прекращения ВАБК состояние пациента ухудшилось, СИ снизился до шоковых значений 1,8 л/мин, АД на фоне двух инотропных препаратов (допмин 6 мкг/кг/мин, добутамин 9 мкг/кг/мин) 80/45 mmHg, компенсаторная тахисистолия 124 в мин, ДЗЛА 19 mmHg, темп диуреза снизился до 0,4 мл/кг/ч. По показателям микроциркуляции определены: снижение значения Kv до 2,1%, повышение показателя шунтирования до 3,1 и резкое снижения резерва кровотока до 0,5%, учитывая показания тканевой перфузии, решено возобновить баллонную контрпульсацию. В дальнейшем продолжено вспомогательное кровообращение еще в течение 2-х суток, по стабилизации центральной гемодинамики при получении удовлетворительных значений показателей периферического кровотока, баллон удален, пациент в удовлетворительном состоянии переведен в инфарктное отделение с последующей выпиской на реабилитации.