Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВОЙ ОБЛИТЕРАЦИИ НОСОВЫХ ХОДОВ

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургическим способам лечения полости носа и может быть использовано при послеоперационном или постлучевом стенозировании или рубцовой облитерации носовых ходов и хоан, в частности для лечения осложнения после лучевой терапии рака носоглотки.

Известен способ устранения атрезии хоан с помощью инструмента, снабженного зубчатой режущей кромкой (RU 2157664). В соответствии с известным способом иссечение тканей осуществляют механическим путем, сочетая поступательное и вращательное движения инструмента. После иссечения в образованное отверстие вводят дилататор - термопластическую трубку, внутренний конец которой устанавливают в хоане, а наружный конец, выступающий из носа на 1,5-2 см, укрепляют на коже лигатурами и лейкопластырем. Известный способ является высокотравматичным и выполняется с большим риском развития осложнений, в частности кровотечения. Кроме этого оперативное вмешательство в соответствии с данным способом выполняется вручную без визуального контроля глубины введения дилататора, что может также привести к травме задней стенки носоглотки, тубулярных складок, устий евстахиевых труб с последующим развитием отита, рубцовых изменений и нарушения слуха.

Известно также устройство для лечения деформации носовых ходов, предназначенное для профилактики и лечения послеоперационного стенозирования или рубцовых деформаций носовых ходов, состоящее из проволочных браншей, изготовленных из материала с эффектом памяти формы (RU 2305508). Известное устройство обеспечивает дилатирующее воздействие на хрящевые структуры носового хода, однако при использовании данного устройства возникает необходимость его регулярного удаления из полости носа самим пациентом и многократная повторная установка. Проволочный каркас известного устройства может глубоко врезаться в ткани, вызывать пролежни и кровотечения. Самостоятельная постановка устройства пациентом без контроля ЛОР врача может привести к дополнительной травме, повторному рубцовому сращению тканей в зонах, свободных от соприкосновения с каркасом.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи лечения послеоперационного или постлучевого стеноза или рубцовой облитерации носовых ходов и хоан, в частности для лечения осложнения после лучевой терапии рака носоглотки.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:

- снижение риска развития осложнений при выполнении хирургического вмешательства, в частности снижение риска рестенозирования после реканализации и восстановления просвета хоан;

- восстановление самостоятельного носового дыхания;

- профилактика осложнений постлучевого эпителиита.

Указанные технические (лечебные) результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же как в известном способе лечение послеоперационного или постлучевого стеноза или рубцовой облитерации носовых ходов и хоан осуществляют путем реканализации и дилатирующего воздействия на пораженные хрящевые структуры.

Особенность заявляемого способа заключается в том, что операцию осуществляют под ретроградным визуальным контролем с помощью двух видеоэндоскопов, один из которых устанавливают в область преддверия одной из половин полости носа в просвет нижнего носового хода. Второй проводят через рот в просвет носоглотки. Иссечение рубцовых тканей (реканализацию) осуществляют путем лазерной и/или электрохирургической деструкции. Затем производят временное протезирование носовых ходов при помощи силиконовых назо-гастральных зондов на срок до 7 дней. Последующее дилатирующее воздействие осуществляют с помощью нитиноловых саморасправляющихся стентов, устанавливаемых в зону поражения на срок до 3-4 месяцев.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Варианты лечения облитерации носовых ходов, в том числе врожденной атрезии хоан, путем хирургического вмешательства связаны с риском развития осложнений, таких как ранение внутренней сонной артерии, повреждение спинного мозга, вывих позвонков, проникновение в полость черепа.

Сущность заявляемого изобретения состоит в усовершенствовании известных способов. А именно:

- операцию осуществляют под ретроградным визуальным контролем с помощью двух видеоэндоскопов, один из которых устанавливают в область преддверия одной из половин полости носа в просвет нижнего носового хода. Второй проводят через рот в просвет носоглотки;

- иссечение рубцовых тканей (реканализацию) путем лазерной и/или электрохирургической деструкции включает режим выпаривания удаляемых тканей. Это позволяет предотвратить кровоточивость, что облегчает проведение операции при незначительном поле зрения операционного поля;

- временное протезирование носовых ходов при помощи силиконовых назо-гастральных зондов на срок до 7 дней препятствует рестненозировавнию на период возможного возникновения отека и выпадения фибрина;

- дилатирующее воздействие осуществляют с помощью нитиноловых саморасправляющихся стентов, имеющих гладкие стенки, устанавливаемых в зону поражения на срок до 3-4 месяцев. Использование указанных стентов позволяет предотвратить врезание в ткани, сохранить необходимый диаметр просвета носовых ходов.

Таким образом, использование совокупности отличительных признаков заявляемого способа позволяет избежать риска развития осложнений при лечении рубцовой облитерации носовых ходов, в частности послеоперационного или постлучевого стеноза или рубцовой облитерации носовых ходов и хоан.

Способ осуществляют следующим образом.

Перед началом реканализации выполняют рентгенологическое исследование или КТ лицевого отдела черепа и полости носа, а также антеградный и ретроградный видеоэндоскопический осмотр носовых ходов и носоглотки с определением протяженности облитерации носовых ходов.

На 1-ом этапе лечения выполняют Nd: YAG-лазерную и/или электрохирургическую деструкцию рубцовой ткани с целью восстановления просветов нижних носовых ходов. При этом один видеоэндоскоп устанавливают в область преддверия одной из половин полости носа в просвет нижнего носового хода. Второй видеоэндоскоп проводят через рот в просвет носоглотки и под ретроградным визуальным контролем выполняют реканализацию просвета нижнего носового хода при помощи Nd: YAG-лазера (лазерные установки - UNILAS-60 /Германия/, дл. волны 1,064 нм или диодный лазер Dornier, /Франция/, длина волны 940 нм) или электрохирургического аппарата (OES-10 «Olympus», Япония) и формируют отверстие диаметром 3-5 мм.

На 2-ом этапе осуществляют временное протезирование носовых ходов. С этой целью в сформированные после реканализации отверстия носовых ходов последовательно устанавливают назо-гастральные зонды диаметром 5-7 мм сроком на 7 дней.

На 3-ем этапе выполняют стентирование носовых ходов с помощью нитиноловых саморасправляющихся стентов фирмы M.I.Tech: HANAROSTENT NTS-12-040-050 (длина 40 мм, диаметр 12 мм). Проксимальный край стента устанавливают в преддверии правой или левой половины полости носа, проксимальнее зоны рубцового стеноза, дистальный - в области хоан и свода носоглотки. Стенты устанавливают на срок до 3-4 месяцев.

Пример выполнения

Пациентка Ф., 49 лет, с середины августа 2010 г. стала отмечать заложенность носа. По месту жительства предположительно был поставлен диагноз полипоза носоглотки и предложено хирургическое лечение, от которого пациентка отказалась. В октябре 2010 г. пациентка самостоятельно обратилась в ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития РФ, где был диагностирован рак носоглотки ст II, T3NxM0. При гистологическом исследовании: (Т60439-48/Б) малодифференцированный плоскоклеточный рак.

На первом этапе лечения (с 01.11.10 по 05.11.10 г.) был проведен курс химиотерапии. На втором (с 08.11.10 по 20.12.10 г.) - курс лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 60 Гр.

В марте 2011 г. при контрольном обследовании выявлены постлучевые изменения полости носа и носоглотки с рубцовым сужением носовых ходов и рубцовой облитерацией половины левой полости носа и хоаны. В сентябре 2011 г. была выявлена рубцовая облитерация носовых ходов с обеих сторон. При гистологическом исследовании носоглотки элементов опухоли не обнаружено.

Таким образом, у больной была достигнута полная резорбция опухоли носоглотки и выявлено осложнение в виде рубцовой облитерации носовых ходов.

На консилиуме с участием хирургов и эндоскопистов было принято решение о выполнении эндоскопической операции: реканализации просветов нижних носовых ходов.

На первом этапе под видеоэндоскопическим контролем была выполнена Nd: YAG-лазерная реканализация просвета правого нижнего носового хода. При этом один видеоэндоскоп был установлен в область преддверия правой половины полости носа в просвет нижнего носового хода. Второй видеоэндоскоп был проведен через рот в просвет носоглотки и под ретроградным визуальным контролем выполнена реканализация просвета нижнего носового хода с применением Nd: YAG-лазерной и электрохирургической техники. После формирования отверстия диаметром 3-5 мм в просвет правого нижнего носового хода был установлен силиконовый зонд диаметром 5 мм на 1 сутки. Через 1 сутки была произведена замена зонда на зонд большего диаметра (7 мм). Зонд был установлен на 7 дней.

На 3 этапе было выполнено стентирование носового хода нитиноловым саморасправляющимся стентом фирмы M.I.Tech: HANAROSTENT NTS-12-040-050 (длина 80 мм, диаметр 14 мм). Проксимальный край стента был установлен в преддверие правой половины полости носа, проксимальнее зоны рубцового стеноза, дистальный край - в область хоан и свода носоглотки. Через неделю констатировано восстановление дыхания через правую половину полости носа.

Через 2 недели под визуальным эндоскопическим контролем процедура была полностью повторена для левой половины полости носа.

В результате больной были установлены два нитиноловых саморасправляющихся стента фирмы M.I.Tech: HANAROSTENT NTS-12-040-050 (длина 40 мм, диаметр 12 мм) и HANAROSTENT NTS-12-040-050 (длина 40 мм, диаметр 12 мм) в правую и левую половины полости носа.

Через 3 месяца одновременно были удалены оба стента, достигнуто стойкое восстановление обоих носовых ходов, обеспечивающих полноценное носовое дыхание.