Результат интеллектуальной деятельности: СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ, ВЫЗВАННОЙ ЭМУЛЬГИРОВАНИЕМ СИЛИКОНА

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для комбинированного лечения вторичной глаукомы при эмульгировании силикона.

В России больные глаукомой составляют 22% от общего офтальмологического контингента. Из них отмечают 15-22% пациентов, страдающих вторичной глаукомой при силиконовой тампонаде. Вторичная глаукома при силиконовой тампонаде может быть связана с чрезмерным объемом введенного силикона в полость стекловидного тела, развитием зрачкового блока и с эмульгацией силикона.

Одним из наиболее частых видов развития вторичной глаукомы при силиконовой тампонаде является глаукома с эмульгацией силикона.

Известен способ лечения вторичной глаукомы (патент РФ №2164122), заключающийся в том, что сначала в двух точках цилиарного тела осуществляют эндолазерокоагуляцию до фиксации его к склере, а затем между этими точками рассекают цилиарное тело с помощью Эрбий: ИАГ-лазера.

Однако данный способ с использованием YAG-лазера может применяться только в случаях вторичной глаукомы без эмульгации силикона, так как эмульгированный силикон блокирует пути оттока из угла передней камеры. Кроме того, в случае рецидива давления при использовании этого способа необходимо хирургическое вмешательство через плоскую часть цилиарного тела.

Техническим результатом предложенного способа является достижение стойкого гипотензивного эффекта, восстановление путей оттока внутриглазной жидкости, сохранение зрительных функций, наиболее полное удаление эмульгированного силикона.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения вторичной глаукомы, включающем использование YAG-лазера, согласно изобретению YAG-лазером с длиной волны 1064 нм, временем импульса 4 нс, энергией импульса 1,0-4,0 мДж проводят отделение прилипших частиц эмульсии силикона от тканей угла передней камеры и лазерное рассечение конгломератов эмульгированного силикона, затем производят два роговичных парацентеза, вводят в переднюю камеру в область зрачка 0,1-0,3 мл вискоэластика, пульсирующей струей физиологического раствора вымывают из угла передней камеры эмульгированный силикон под контролем гониоскопа до наиболее полной очистки передней камеры и угла передней камеры, затем на 1-3 сутки после операции проводят активацию трабекулярной зоны путем нанесения по дуге окружности 90-180 градусов 50-80 аппликатов микроимпульсным лазером с длиной волны 577 нм, диаметром пятна 300-400 мкм, 5%-15% скважности, с параметрами воздействия микроимпульсов: время 100-150 мс, мощность импульса 200-300 мВт.

В случае рецидива повышения внутриглазного давления проводят дополнительную активацию трабекулярной зоны с теми же режимами и параметрами микроимпульсного лазера, что и первичная активация трабекулы, в любые сроки после операции.

YAG-лазерное отделение прилипших частиц эмульсии силикона и лазерное рассечение конгломератов эмульгированного силикона приводят к восстановлению путей оттока внутриглазной жидкости, освобождению трабекулярной зоны и получению подвижной эмульсии. Вискоэластик вводят в зависимости от количества эмульгированного силикона и глубины передней камеры, при этом вискоэластик блокирует попадание частиц эмульсий в витреальную полость и расширяет угол передней камеры.

Вымывание пульсирующей струей физиологического раствора из угла передней камеры эмульгированного силикона позволяет лучше отделять частицы эмульгированного силикона от тканей угла передней камеры, что в том числе уменьшает отек роговицы и позволяет поддерживать объем передней камеры.

Активация трабекулярной зоны позволяет улучшить отток внутриглазной жидкости и снизить внутриглазное давление, при этом диаметр пятна выбирают в зависимости от размера трабекулярной зоны, время и мощность импульса выбирают в зависимости от степени пигментации трабекулярной зоны.

Проводят YAG-лазерное отделение прилипших частиц эмульсии силикона от тканей угла передней камеры (трабекулярной зоны и радужной оболочки) и лазерное рассечение конгломератов эмульгированного силикона. Лазерная система «VISULAS YAG 3» «Карл-Цейс», Германия. Характеристики YAG-лазера: длина волны 1064 нм, время импульса 4 нс, энергия импульса 1,0-4,0 мДж.

Затем производят копьевидным ножом 25G два роговичных парацентеза на 3 и 9 часах. Вводят в переднюю камеру в область зрачка 0,1-0,3 мл вискоэластика. После этого через парацентезы вводят в переднюю камеру две изогнутые (под углом 20-50 градусов) канюли 25G с держателем и отверстием в торце канюли.

Одним наконечником с помощью пульсирующей струи физиологического раствора вымывают из угла передней камеры эмульгированный силикон, а вторым наконечником проводят его поэтапное удаление под контролем гониоскопа до возможной наиболее полной очистки угла передней камеры. В послеоперационном периоде на 1-3 сутки, в зависимости от прозрачности роговицы, проводят активацию трабекулярной зоны микроимпульсным лазером (микроимпульсная активация трабекулы) на лазерной системе IRIDEX IQ 577, США, с длиной волны 577 нм, диаметром пятна 300-400 мкм, 5-15% скважности. Параметры воздействия микроимпульсов: время 100-150 мс, мощность импульса 200-300 мВт.

Наиболее оптимальный объем воздействия микроимпульсной активации трабекул составляет 90-180 угловых градусов по дуге окружности и числом 50-80 аппликатов.

В случае рецидива повышения внутриглазного давления проводят дополнительную активацию трабекулярной зоны микроимпульсным лазером с теми же режимами и параметрами, что и первичная активация трабекулы, в любые сроки после операции, а именно: путем нанесения по дуге окружности 90-180 градусов 50-80 аппликатов микроимпульсным лазером с длиной волны 577 нм, диаметром пятна 300-400 мкм, 5%-15% скважности, с параметрами воздействия микроимпульсов: время 100-150 мс, мощность импульса 200-300 мВт.

Пример 1. Больная Корнишина Е.В., 48 лет, с диагнозом: ОД - Регматогенная отслойка сетчатки (старая). Осложненная катаракта, подвывих хрусталика. OS - Вторичная глаукома. Артифакия. Оперированная отслойка сетчатки. Состояние после введения силикона. Vis ОД - счет пальцев на расстоянии 10 см. Vis OS - счет пальцев на расстоянии 30 см sph - 3,0 D=0,05 не корригирует. Внутриглазное давление (ВГД) ОД - 20 мм рт.ст. Круговое сужение поля зрения OS на 15-20%, внутриглазное давление 39 мм рт.ст. Проводимый курс гипотензивного лечения снижения ВГД не произвел.

Объективные данные обследования до лечения: ОД - Спокоен, роговица прозрачная, помутнения в кортексе хрусталика, глазное дно: диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие, субтотальная отслойка сетчатки, выраженный эпиретинальный фиброз. OS - Незначительная смешанная инъекция, незначительный отек эпителия роговицы, в углу передней камеры эмульгированный силикон, закрывающий угол передней камеры. При гониоскопии большая часть угла передней камеры закрыта частицами эмульгированного силикона, адгезированного к трабекулам. ИОЛ заднекамерная в правильном положении. Глазное дно: диск зрительного нерва бледного цвета, границы четкие, глаукоматозная экскавация 0,6 мм, сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону. В макулярной зоне дистрофический очаг.

Пациентке было проведено лечение левого глаза на лазерной системе «VISULAS YAG 3» «Карл-Цейс»: в сидячем положении YAG-лазерное отделение прилипших эмульгированных частиц силикона из угла передней камеры и рассечение конгломератов эмульгированного силикона с энергией импульса 1,0 мДж, время импульса 4 нс. Затем в операционной под микроскопом произвели копьевидным ножом 25G два роговичных парацентеза на 3 и 9 часах. Ввели в переднюю камеру 0,1 мл вискоэластика в область зрачка. После этого через парацентезы в переднюю камеру ввели две изогнутые канюли с держателями. Одним наконечником с помощью пульсирующей струи вымывали из угла передней камеры эмульгированный силикон, а другим наконечником проводили удаление эмульсии силикона до возможной полной очистки передней камеры и угла передней камеры под контролем гониоскопа. Швы на парацентезы не накладывали. На первые сутки после операции провели в сидячем положении активацию трабекулярной зоны микроимпульсным лазером на лазерной системе IRIDEX IQ 577, США, с длиной волны 577 нм, диаметром пятна 300 мкм, режимом 5% скважности. Параметры воздействия микроимпульсов: время 100 мс, мощность импульса 200 мВт. Было выполнено 50 аппликатов по окружности 90 градусов. На следующие сутки после операции внутриглазное давление составляло 24 мм рт.ст. Через один месяц после операции после операции внутриглазное давление составляло 23 мм рт.ст. Через три месяца после операции внутриглазное давление составляло 22 мм рт.ст.

Пример 2. Коростылева Н.В., 29 лет, с диагнозом: ОД - Оперированная отслойка сетчатки. Состояние после удаления силикона. Вторичная некомпенсированная глаукома. Осложненная катаракта. Помутнение роговицы (исход кератита). OS - Оперированная отслойка сетчатки. Состояние после кругового вдавления склеры. OU - Миопия высокой степени. Vis ОД - счет пальцев у лица. Vis OS - 0,03 sph - 9,0 D=0,2. ВГД ОД - 20 мм рт.ст. Сужение поля зрения ОД на 15%, внутриглазное давление 35 мм рт.ст. Проводимый курс гипотензивного лечения снижение ВГД не произвел.

Объективные данные обследования до лечения: ОД - Спокоен, роговица помутнение поверхностных слоев стромы на 6 часах, размером 3×4 мм. В передней камере с 10 до 2 часов эмульгированный силикон, закрывающий угол передней камеры. По всей поверхности радужки адгезированный эмульгированный силикон. Помутнения в кортексе хрусталика, частично эмульгированный силикон в полости стекловидного тела. Глазное дно: ДЗН бледный, границы четкие, глаукоматозная экскавация 0,7 мм, сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону, артерии сужены, лазерокоагуляты по ходу сосудистых аркад, сетчатка прилежит. При гониоскопии большая часть утла передней камеры закрыта частицами эмульгированного силикона, адгезированного к трабекулам. OS - Спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, хрусталик прозрачный. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, границы четкие, макулярная зона без особенностей, выраженный вал вдавления сетчатки.

Пациентке было проведено лечение правого глаза на лазерной системе «VISULAS YAG 3» «Карл-Цейс»: в сидячем положении YAG-лазерное отделение прилипших эмульгированных частиц силикона из угла передней камеры и рассечение конгломератов эмульгированного силикона энергией импульса 4 мДж, время импульса 4 нс. Затем в операционной под микроскопом произвели копьевидным ножом 25G два роговичных парацентеза на 3 и 9 часах. Ввели в переднюю камеру 0,3 мл вискоэластика в область зрачка. После этого через парацентезы в переднюю камеру ввели две изогнутые канюли с держателями. Одним наконечником с помощью пульсирующей струи вымывали из угла передней камеры эмульгированный силикон, а другим наконечником проводили удаление эмульсии силикона до возможной полной очистки передней камеры и угла передней камеры под контролем гониоскопа. Швы на парацентезы не накладывали. На третьи сутки после операции провели в сидячем положении активацию трабекулярной зоны микроимпульсным лазером на лазерной системе IRIDEX IQ 577, США, с длиной волны 577 нм, диаметром пятна 400 мкм, режимом 15% скважности. Параметры воздействия микроимпульсов: время 150 мс, мощность импульса 300 мВт. Было выполнено 80 аппликатов по окружности 180 градусов. На следующие сутки после операции внутриглазное давление составляло 25 мм рт.ст. Через один месяц после операции внутриглазное давление составляло 23 мм рт.ст. Через 3 месяца после операции внутриглазное давление составляло 24 мм рт.ст. Через 1 месяц после операции отмечалось повышение внутриглазного давления до 28 мм рт.ст. Была проведена дополнительная микроимпульсная активация трабекул правого глаза в амбулаторных условиях на лазерной системе IRIDEX IQ 577, США, с длиной волны 577 нм, диаметром пятна 400 мкм, скважностью 15%. Параметры воздействия микроимпульса: время 130 мс, мощность 300 мВт. Выполнено 50 аппликатов по дуге окружности 90 градусов. На следующие сутки после операции внутриглазное давление составило 24 мм рт.ст. При нормализации офтальмотонуса дальнейшее ведение пациента осуществляется на минимальном гипотензивном режиме.