СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству, и может быть использовано для прогнозирования развития тяжелой преэклампсии во втором триместре беременности. На сегодняшний день в развитии этой патологии большое значение придают нарушению процессов плацентации и миграции клеток цитотрофобласта, особенно во время второй волны инвазии ворсин хориона (16-20 недель беременности), выраженности воспалительных реакций и степени эндогенной интоксикации (Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. - М.: Изд-во журнала StatusPresens, 2011, с.231, с.249).

Существует способ прогнозирования тяжелой преэклампсии - определение уровня цитокинов и гормонов в крови: степень повышения фактора некроза опухолей-альфа и интерлейкина-6 при снижении трофобластического плацентарного гликопротеина и хорионического гонадотропина человека определяет тяжесть этого осложнения беременности (Еремеева Л.И. Закономерности изменения цитокинов и плацентарных пептидов при гестозе: Диссертация … кандидата медицинских наук. - Новосибирск, 2006).

Недостатком прототипа является необходимость проведения дополнительных дорогостоящих обследований.

Технический результат: упрощение прогнозирования тяжелой преэклампсии у женщин во втором триместре при высокой достоверности получаемых результатов, обеспечивающее обоснованное назначение своевременного лечения, направленного на коррекцию патологического состояния, и помогающее в оценке тяжести состояния больной при развитии клинических симптомов преэклампсии и в выборе тактики ведения пациентки.

Указанный результат достигается тем, что по общему анализу крови, взятой у женщины во втором триместре беременности, проводят оценку лейкоцитарного индекса интоксикации.

Способ осуществляют следующим образом: после получения общего анализа крови беременной женщины с угрожающим выкидышем во втором триместре рассчитывают лейкоцитарный индекс интоксикации по формуле Я.Я. Кальф-Калиф (Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении // Врачебное дело. - 1941. - №1. - С.31-35).

При анализе лейкоцитарного индекса интоксикации обращает на себя внимание, что у женщин с неосложненным течением беременности во втором триместре он составляет 0,6-1,5. У тех пациенток, у кого в более поздние сроки беременности диагностируют тяжелую преэклампсию, лейкоцитарный индекс интоксикации во втором триместре превышает 1,6.

К достоинствам данного метода прогнозирования формирования тяжелой преэклампсии у беременных во втором триместре следует отнести высокую прогностическую ценность с минимальными затратами времени, технических и материальных средств.

Примеры конкретного выполнения

Пример 1. Беременная Б., 32 лет. Встала на учет по поводу беременности в 6 недель. Особенности анамнеза: хронический тонзиллит с 15 лет; первая беременность в 24 года протекала с симптомами тяжелой преэклампсии и закончилась экстренным оперативным родоразрешением в 29-30 недель с рождением живого мальчика весом 976 г с фетопатией (шестипалость на руках и ногах), ребенок жив. Данная беременность - вторая, с 5 недель наблюдалась в женской консультации, назначено лечение - непрерывно в течение беременности препараты магния (магне В6 по 2 таблетки 2 раза в день), никотиновая кислота (по 50 мг 2 раза в день), дополнительно к этому в 6 недель проведен курс внутривенного введения актовегина по 400 мг/сутки в течение 5 дней. При обследовании во втором триместре в общем анализе крови лейкоцитов - 6,0×10 ⁹/л, эозинофилов - 1%, палочкоядерных нейтрофилов - 1%, сегментоядерных нейтрофилов - 60%, лимфоцитов -35%, моноцитов - 1%. Лейкоцитарный индекс интоксикации - 0,86 (соответствует показателям лейкоцитарного индекса интоксикации у женщин с низким риском развития тяжелой преэклампсии). В дальнейшем беременность протекала без осложнений, АД было в пределах 110/70-120/80 мм рт.ст., отеков не было, анализы мочи - без патологических изменений. В 38 недель госпитализирована для решения вопроса о методе родоразрешения. В 38-39 недель прооперирована - кесарево сечение по сумме относительных показаний (рост 152 см, общеравномерносуженный таз 1 степени, рубец на матке). Операция - без осложнений, родилась живая доношенная девочка по Апгар 8-10 баллов, весом 3 кг 650 г.

Заключение: у беременной с отягощенным тяжелой преэклампсией и досрочным экстренным оперативным родоразрешением акушерским анамнезом на фоне профилактического лечения с ранних сроков при нормальных показателях лейкоцитарного индекса интоксикации во втором триместре вторая беременность протекала без осложнений и закончилась плановым кесаревым сечением по сумме относительных показаний с рождением живого здорового ребенка.

Пример 2. Беременная А., 26 лет. Встала на учет по поводу беременности в 6 недель. Особенности анамнеза: частые ОРВИ с 12 лет; обильные, продолжительные месячные с менархе (с 16 лет); первая беременность в 22 года закончилась операцией медицинского аборта, осложнившегося эндометритом; хронический эндометрит с 23 лет. С 6 недель данной беременности лечилась в гинекологическом отделении с угрожающим выкидышем, неспецифическим вульвовагинитом. Получала препараты магния (магне В6), папаверин при болях, санацию влагалища тержинаном, витамины. С 6 недель назначен дюфастон по 20 мг в сутки, прием которого продолжила амбулаторно до 22 недель. По УЗИ в 12 недель выявлено предлежание хориона, в 16 недель - признаки инфекции (плацентит, многоводие), по поводу чего в 17 недель прошла курс лечения вильпрафеном в течение 5 дней. При обследовании во втором триместре в общем анализе крови лейкоцитов - 7,5×10⁹/л, эозинофилов - 1%, палочкоядерных нейтрофилов -3%, сегментоядерных нейтрофилов - 73%, лимфоцитов - 21%, моноцитов - 2%. Лейкоцитарный индекс интоксикации - 1,71 (соответствует показателям лейкоцитарного индекса интоксикации у женщин с высоким риском развития тяжелой преэклампсии). С 22-23 недель - повышение АД до 130/90 мм рт.ст., к лечению добавлен допегит и аспирин по 75 мг/сутки, с 34 недель - отеки на ногах, повышение АД до 150/100 мм рт.ст. - госпитализирована в отделение патологии беременных, начата магнезиальная терапия. В 35-36 недель - на фоне повышения АД до 170/100 мм рт.ст. выявлены протеинурия (0,69 г/л), незначительное повышение трансаминаз (АлАТ 45 ед., АсАТ 56 ед.), по данным доплерометрии - нарушение кровотока в артериях пуповины. Выставлен диагноз: тяжелая преэклампсия, и женщина родоразрешена путем кесарева сечения. Родилась живая доношенная девочка весом 4 кг 588 г с оценкой по Апгар 6/8 баллов (в легкой асфиксии). Послеоперационный период протекал без осложнений, анализы и АД нормализовались в течение 4 дней, выписана домой с ребенком в удовлетворительном состоянии.

Заключение: у беременной с отягощенным гинекологическим анамнезом (медицинский аборт и хронический эндометрит) вторая беременность осложнилась угрожающим выкидышем, плацентитом и многоводием; при высоких показателях лейкоцитарного индекса интоксикации во втором триместре - тяжелым гестозом в 35-36 недель, и закончилась экстренным кесаревым сечением с рождением живого ребенка в состоянии легкой асфиксии.

Пример 3. Беременная И., 36 лет. Встала на учет по поводу беременности в 7-8 недель. Особенности анамнеза: редкие ОРВИ, хронический гастродуоденит, язвенная болезнь желудка вне обострения; хронический эндометрит с 23 лет; двое физиологических родов; два медицинских аборта без осложнений; один самопроизвольный выкидыш. В ранние сроки данной беременности были клинические симптомы угрозы прерывания, по поводу чего амбулаторно был назначен дюфастон по 20 мг в сутки, который продолжала принимать до 22 недель. При обследовании во втором триместре в общем анализе крови лейкоцитов - 15,3×10 ⁹/л, эозинофилов - 2%, палочкоядерных нейтрофилов - 6%, сегментоядерных нейтрофилов - 86%, лимфоцитов - 5%, моноцитов - 1%. Лейкоцитарный индекс интоксикации - 5,44 (соответствует показателям лейкоцитарного индекса интоксикации у женщин с высоким риском развития тяжелой преэклампсии). Ультразвуковое исследование в 13 недель беременности выявило низкую плацентацию, в 22 недели - частичное предлежание плаценты, плацентит и взвесь в околоплодных водах, по поводу чего проведен курс лечения вильпрафеном. С 25 недель - повышение АД до 140/95 мм рт.ст., к лечению добавлен допегит. В 29-30 недель была диагностирована фето-плацентарная недостаточность (констатированы нарушения маточно-плацентарного кровотока 1А степени) и полное предлежание плаценты с врастанием ворсин хориона - лечение стационарное (никотиновая кислота, актовегин). С 34-35 недель - повышение АД до 170/100 мм рт.ст., по поводу чего была госпитализирована, начата магнезиальная терапия и проведено обследование (протеинурия 0,99 г/л; снижение количества тромбоцитов до 80×10 ⁹/л; повышение трансаминаз - АлАТ 180 ед., АсАТ 98 ед.; по данным доплерометрии - нарушение кровотока в маточных артериях и артериях пуповины - нарушения маточно-плацентарного кровотока 2Б степени). На второй день госпитализации на фоне очередного подъема АД произошла частичная отслойка предлежащей плаценты. Выставлен диагноз: тяжелая преэклампсия, HELP-синдром, преждевременная частичная отслойка предлежащей плаценты. Женщина родоразрешена путем кесарева сечения, за извлечением плода выполнена экстирпация матки с трубами. Родилась живая доношенная девочка весом 3 кг 200 г с оценкой по Апгар 6/8 баллов (в легкой асфиксии).

Заключение: у беременной, имевшей двое физиологических родов, при отягощенном двумя медицинскими абортами, самопроизвольным выкидышем анамнезе шестая беременность осложнилась угрожающим выкидышем при высоких показателях лейкоцитарного индекса интоксикации во втором триместре - тяжелой преэклампсией (HELP-синдромом) в 34-35 недель с частичной отслойкой предлежащей плаценты, и закончилась экстренным кесаревым сечением с рождением живого ребенка в состоянии легкой асфиксии.

Пример 4. Беременная С., 29 лет. Встала на учет по поводу беременности в 9-10 недель. Особенности анамнеза: хронический гастрит, пиелонефрит; первые роды осложнились эндометритом, за ними - 1 медицинский аборт, 1 замершая беременность; хронический эндометрит. Данная беременность четвертая. Ранние сроки протекали без осложнений. При обследовании во втором триместре в общем анализе крови лейкоцитов - 9,1×10 ⁹/л, эозинофилов - 0%, палочкоядерных нейтрофилов - 4%, сегментоядерных нейтрофилов - 76%, лимфоцитов - 18%, моноцитов - 2%. Лейкоцитарный индекс интоксикации - 4,2 (соответствует показателям лейкоцитарного индекса интоксикации у женщин с высоким риском развития тяжелой преэклампсии). По УЗИ в 20 недель - низкая плацентация, признаки угрозы прерывания (назначены препараты магния, виферон). Обращали на себя внимание небольшая общая прибавка массы тела (6 кг) при изначальном дефиците веса, отставание роста высоты дна матки от предполагаемого срока беременности с 33-34 недель (УЗИ в 33 недели патологии не выявило). В 36 недель (на 3-й день от появления клинических симптомов) поступила с проявлениями желтухи в инфекционное отделение. Там в течение 3 дней проходила обследование (исключили вирусные гепатиты, причина желтухи не установлена), отмечен подъем АД до 130/90 мм рт.ст. В 36-37 недель при начавшейся родовой деятельности переведена в родильное отделение, куда была доставлена в тяжелом состоянии (гипотензия, нарушение сознания, антенатальная гибель плода). Через 2 часа родила мертвую девочку весом 1 кг 700 г длиной 45 см. В послеродовом периоде переведена для дальнейшего лечения в перинатальный центр, где было проведено полное клиническое обследование, выставлен диагноз - поздний послеродовый период после патологических родов (тяжелая преэклампсия), острая жировая дистрофия печени беременных, печеночная недостаточность, геморрагический синдром; проводилась интенсивная терапия (8 сеансов мембранной плазмофильтрации, 2 сеанса интермиттирующего диализа, переливание плазмы, эритроцитарной массы, искусственная вентиляция легких, инфузионная, антибактериальная терапия, операция - экстирпация матки с трубами по поводу гнойного метроэндометрита, трахеостомия), на фоне которой наступила остановка кровообращения. Патологоанатомическое заключение - причиной смерти родильницы С. является острая жировая дистрофия печени беременных с развитием печеночной недостаточности, геморрагического синдрома, энцефалопатии, отека мозга, синдрома дыхательных расстройств взрослых, двухсторонней пневмонии, полиорганной недостаточности; причина смерти ребенка С. - внутриутробная гипоксия и незрелость.

Заключение: у беременной, имевшей физиологические роды, при отягощенном медицинским абортом и самопроизвольным выкидышем анамнезе четвертая беременность при высоких показателях лейкоцитарного индекса интоксикации во втором триместре осложнилась тяжелой преэклампсией в 36 недель - развитием острого жирового гепатоза беременных с формированием печеночной недостаточности и геморрагического синдрома, закончилась антенатальной гибелью плода и материнской смертностью.

Предложенный способ прогнозирования развития тяжелой преэклампсии апробирован на 24 пациентках с тяжелыми гестозами, закончивших беременность родами.