СПОСОБ КУПИРОВАНИЯ РЕЗИСТЕНТНОГО ОБСЕССИВНО-ФОБИЧЕСКОГО СИНДРОМА ЭНДОГЕННОГО ГЕНЕЗА И РЕЗИСТЕНТНОГО СЕНЕСТО-ИПОХОНДРИЧЕСКОГО СИНДРОМА ЭНДОГЕННОГО ГЕНЕЗА.

Изобретение относится к области медицины, а именно к психиатрии.

Комплексное применение психотропных препаратов является характерной особенностью современной фармакотерапии психически больных. С первых лет «золотой декады» психофармакотерапии, берущей начало с конца 1950 - начало 1960 годов, стал возникать практический интерес к комбинированной психофармакотерапии. Данный факт во многом обусловлен существованием терапевтического «потолка» при назначении психотропных препаратов с целью терапии шизофренических, аффективных психозов и других распространенных психопатологических расстройств. С самого начала «психофармакологической эры» и по сей день существует две основные тенденции в отношении возможностей комбинировать различные психотропные средства: одна из них доказывает достаточно высокие результаты монотерапии, подчеркивая потенциальную опасность комбинированного применения психотропных препаратов, другая наоборот, обосновывает перспективы и необходимость приобретения практического опыта комплексного лечения (Амбрумова А. Г., Недува С. III. Терапия больных шизофренией комбинациями психотропных средств (методическое письмо). - М.: МЗ СССР, 1973, 28 с., Kuzland A.A., Hanlon Т.Е. Theuseofpsychotropicdrugcombinations. - Commentsandobservations // Pharmacopsych. Neuro - Psychopharmacol. - 1971. - Vol. 4. - P. 297-302.). Существование данных диаметрально противоположных позиций в значительной мере связано с недостаточностью и методической сложностью адекватных сравнительных клинико-фармакологических исследований при огромном числе эмпирически ориентированных работ, констатирующих фактические данные о терапевтической эффективности и побочных эффектах сочетаний различных препаратов. Использование комбинации психофармакопрепаратов в значительной степени расширяет терапевтические «горизонты» в лечении различных нозологических форм психических заболеваний, за счет возможностей использования известных из общей фармакологии данных о закономерностях взаимодействия биологически активных веществ, проявляющихся при комплексном применении в синергизме, потенцировании или антагонизме по отдельным видам действия. Наличие сложных видов фармакокинетического и фармако-динамического взаимодействия биологически активных веществ, реализующегося в неравномерности или разнонаправленности изменений отдельных эффектов (Закусов В.В., Комиссаров И.В., Синюхин В.Н. Общая фармакология // Клиническая фармакология / Под ред. В.В. Закусова. - М: Медицина, 1978. - С. 22-63, Максимович Я.Б., Гайденко А.И. Прописывание, несовместимость и побочное действие лекарственных средств. - Киев: Здоров'я, 1988-144 с.), открывает перспективы развития принципиально новых возможностей интегрировать спектры психотропной активности сочетаемых препаратов (Александровский Ю.А., Тарнавский Ю.Б., Незнамов Г.Г. и др. Клинико-фармакологическая характеристика терапии транквилизаторами и другими психотропными средствами // Фармакол. и токсикол. - 1982, N 3 - С. 36-41. Незнамов Г.Г. Взаимодействие транквилизаторов и других психофармакологических препаратов / А.В. Валъдман, Ю.А. Александровский. Психофармакотерапия невротических расстройств. - М.: Медицина, 1987, гл. 8 - С. 252-268.). Сложность, многообразие этиологических факторов и патогенетических механизмов в структуре большинства психических расстройств, предполагает необходимость комплексного терапевтического воздействия на все звенья психопатологического расстройства, в максимально короткие сроки воздействия на основные «симптомы-мишени», что может быть достигнуто путем сочетания психофармакологических препаратов различных групп. Важное значение для понимания обоснованности комбинированной терапии с клинических позиций имеют исследования последних лет, выявившие наличие признаков коморбидности в структуре различных психопатологических синдромов в виде относительной самостоятельности их отдельных компонентов, проявляющих избирательную чувствительность к разным по спектру действия психотропным средствам. Тот факт, что комбинированная психофармакотерапия является достаточно эффективным методом, косвенно подтверждается данными о распространенности данного метода. При анализе терапии, назначаемой пациентам в амбулаторных и стационарных условиях, в часной психиатрической практике, процент комбинированных методов составил от 55 до 90%. Большинство результатов экспериментальных исследований и теоретических обобщений данных о динамической организации патологических систем, являющихся основой нейропатологических синдромов, свидетельствуют в пользу применения патогенетической интенсивной комплексной психофармакотерапии (ПИКП), включающей направленную адресацию действия препаратов к детерминантной структуре (основе патологической системы), эффективным и промежуточным звеном (Александровский Ю.А., Тарнавский Ю.Б., Незнамов Г.Г. и др. Клинико-фармакологическая характеристика терапии транквилизаторами и другими психотропными средствами // Фармакол. и токсикол. - 1982, N 3.- С. 36-41., Равкин И.Г. Принципы и тактика лечения шизофрении психотропными средствами // Шизофрения (клиника, патогенез, лечение). - М., 1968. - С. 385-390., FlugelF. TypischeIndikationsfurdieKombinierteFarma-kotherapiepsychischerStorungen // ProblemederpharmakopsychiatrischenKombi-nationsundLangzeitbehandlung. - RothenburgesGesprach 1965, - Karger, Basel - NewYork, 1966, S. 3-8). Исходя из приведенных данных следует, что потенциальные возможности разработки комплексных методов терапии на основе современных представлений о механизмах взаимодействия лекарственных веществ, поиск их рациональных лечебных комбинаций, является в настоящее время необходимым и выгодным дополнением к разработке новых методов лечения.

Наиболее близким по технической сущности является метод применения феназепама и галоперидола в комплексной терапии. Методика основывается на результатах свидетельствующих о недостаточной эффективности бензадиазепинов при психопатологических расстройствах сложной структуры, в том числе невротического уровня, концептуальных представлениях о сравнительно узком спектре действия анксиолитиков, оптимальном для лечения синдромально простых тревожных расстройств, необходимости при усложнении тревожных нарушений, комбинации бензодиазепинов с нейролептиками, антидепрессантами и другими препаратами. При назначении комбинации феназепама учитывались возможные виды взаимодействия лекарственных средств с усилением одних (синергизм и потенциирование) и ослаблением (антагонизм) других эффектов в спектре действия препаратов. Суточные дозы феназепама составляли от 1 до 4 мг, галоперидола от 12,5 до 100 мг (Александровский Ю.А., Тарнавский Ю.Б., Незнамов Г.Г. и др. Клинико-фармакологическая характеристика терапии транквилизаторами и другими психотропными средствами // Фармакол. и токсикол. - 1982, N 3 - С. 36-41.)

Однако при данной методике лечения рекомендуется использовать пероральные формы галоперидола и феназепама, речь идет о длительной терапии (около 3-х месяцев), что требует нахождения пациента в стационарных условиях, а это усиливает «госпитализм», ятрогенное воздействие и не ускоряет купирование резистентного обессивно-фобического синдрома эндогенного генеза и резистентного сенесто-ипохондрического синдрома эндогенного генеза.

Поставлена задача быстрого купирования резистентного обсессивно-фобического синдрома эндогенного генеза и резистентного сенесто-ипохондрического синдрома эндогенного генеза.

Поставленная задача осуществляется применением нейролептиков в комбинации с бензодиазепиновыми транквилизаторами, при котором пациенту вводят фармакологическую композицию, создаваемую путем смешивания в 200 мл физиологического раствора последовательно 0,5 мл галоперидола 0,5% раствора и 2 мл феназепама 0,1% раствора; далее через 2-3 дня терапии, в зависимости от тяжести состояния, дозу галоперидола увеличивают до 2,0 мл, а дозу феназепама увеличивают до 3,0-4,0 мл; продолжительность внутривенной капельной инфузии составляет 1,5-2 часа под контролем артериального давления и пульса каждые 30 минут с последующим отдыхом 30-40 минут, курс лечения составляет 12-14 инфузий.

В предлагаемом лечении, направлением терапевтического применения бензодиазепинового транквилизатора феназепама и нейролептика из группы производных бутерофенона - галоперидола, явилось их комбинированное применение в одновременном капельном введении на основе физиологического раствора натрия хлорида. Химический анализ формулы комбинируемых препаратов свидетельствует, что нейролептик галоперидол является производным бутерофенона, имеющим в структуре карбонильную группу Пи, связь которой сопряжена с секстетом бензольного кольца. Кроме того, в структуре галоперидола имеется атом азота, соединенный с тремя атомами углерода, который имеет свободную электронную пару, способную протонироваться при переходе в форму гидрохлорида и обеспечивающую при этом приемлимую водорастворимость галоперидола. Наличие гидрокси - группы в структуре галоперидола, способной образовывать водородные связи с водой, также объясняет водорастворимость препарата.

Транквилизатор феназепам содержит в бензодиазепиновом фрагменте два атома азота, один из которых связан тремя сигмо-связями с двумя соседними атомами углерода и атомом азота, являясь слабым кислотным центром, а другой атом азота входит в сопряженную систему двух секстенов бензольного кольца и бициклического гетероцикла и имеет на SP 2 гибридной орбитали свободную пару электронов, что обуславливает его основные свойства, а также способность образовывать водородные связи. Наличие в структуре феназепама карбонильной группы предполагает возможность таутомерных превращений. Присутствие феназепама и галоперидола в составе СФК может привести к образованию водородных связей между группами: карбонильной, гидроксильной и амино, а также с молекулами воды. Водородные связи не будут препятствовать совместному применению препаратов со столь разными фармакологическими действиями в составе СФК и обеспечивать возможность одномоментного действия галоперидола и феназепама со сглаживанием неблагоприятных симптомов применения препаратов в отдельности.

Способ осуществляют следующим образом.

Лечение проводят в условиях стационара или дневного стационара. Пациенту проводят внутривенную капельную инфузию СФК, которую создают путем смешивания в 200 мл физиологического раствора последовательно галоперидола (0,5% раствор 0,5 мл) и феназепама (0,1% раствор 1,0 мл). При вариантах: резистентного обсессивно-фобического синдрома эндогенного генеза и резистентного сенесто-ипохондрического синдрома эндогенного генеза, проводят в/в капельное введение 1,0 мл 0,5% раствора галоперидола и 1,0-2,0 мл 0,1% раствора феназепама на 200,0 мл физиологического раствора. В зависимости от тяжести состояния через 2-3 дня терапии дозу 0,5% раствора галоперидола увеличивают до 2,0 мл, а доза 0,1% раствора феназепама может быть увеличена до 3,0-4,0 мл. Продолжительность внутривенных инфузий составляет 1,5-2,0 часа под контролем артериального давления и пульса каждые 30 минут. После инфузии рекомендован отдых в течение 30-40 минут. Курс лечения составляет 12-14 в/в инфузий.

Примеры: Больной В., 34 лет.

Первые признаки ухудшения состояния относятся к возрасту 29 лет, когда больной стал испытывать недомогание, плохо засыпал. Стал ощущать в тот период в области живота и груди чувство жжения, печения, ползания мурашек. Решил, что переутомился на работе и обратился на консультацию к невропатологу, по назначению которого получал адаптогены, ноотропы. В течение 2-х месяцев чувствовал себя хорошо. В дальнейшем внезапно ощутил появление чувства сдавления в области груди и появление жара и покалывания в висках. Вновь обратился к невропатологу, по назначению которого повторно получал сосудистые, ноотропные препараты, ангиопротекторы, витамины, адаптогены. На фоне получаемой терапии изменений в состоянии не ощутил, продолжало беспокоить жжение в висках, сдавление в грудной клетке, в дальнейшем присоединилось ощущение пульсации во всем теле. Обращался к другим невропатологам, консультировался с терапевтом, кардиологом, прошел массу обследований и анализов, однако значимой соматической патологии выявлено не было. Жалобы стали постепенно усложняться, приобретая причудливый характер: «ощущаю переливания в голове», «одна часть головы давит на другую», «чувствую вялость сердца», «не качает кровь». Пациент стал завсегдатаем поликлиник и диагностических центров. Утратил работу, прекратил общаться с друзьями, дома с крайней скрупулезностью выполнял все предписания врачей. Выработал целую систему вынужденных поз и положений в пространстве находясь в которых, по мнению пациента, ему было лучше. В связи с данным состоянием, в возрасте 31 года впервые попал на консультацию к психиатру. По назначению психиатра получал антидепрессанты (пароксетин 20 мг), транквилизаторы (грандаксин мг), на фоне получаемой терапии улучшения состояния не отмечалось. В возрасте 32 лет был впервые госпитализирован в санаторное отделение психиатрической больницы. Основными жалобами по прежнему являлись ощущение жжения, печения в теле, ползания мурашек, чувство «дряблости внутренних органов», сдавление в голове. В условиях стационара получал внутривенно капельно инфузий феназепама 2,0 мл 0,1% раствора в 200 мл физиологического раствора, кломипрамина 25 мг по 1 таб. 3 раза в день. На фоне проводимой терапии отмечалось незначительное улучшение настроения, по-прежнему сохранялось чувство жжения, стягивания в теле. Повторно обратился на лечение.

На основании жалоб, анамнеза, психопатологического и патопсихологического обследования был выставлен диагноз по Международной Классификации Болезней (МКБ) - 10: Псевдоневратическая (неврозоподобная) шизофрения. Сенесто-ипохондрический синдром. Было применено внутривенное капельное введение СФК состоящей из 0,5 мл 0,5% раствора галоперидола и 2 мл 0,1% раствора феназепама в 200 мл физиологического раствора, курсом 14 процедур. После первой капельницы пациент стал отмечать уменьшение тревоги, волнения, чувства страха. С 4 дня терапии пациент стал отмечать уменьшение выраженности телесных ощущений, уменьшение чувства жжения, печения, мурашек в теле, стали дезактуализироваться мысли и переживания связанные с нарушением работы внутренних органов, пациент меньше стал фиксироваться на внутренних ощущениях, появился позитивный настрой на будущее. После проведенного курса пациент был переведен на стратегическую поддерживающую патогенетическую терапию анафранилом в дозе 50 мг в сутки в сочетании с этаперазином 8 мг в сутки.

Больная П., 29 лет.

Первые признаки ухудшения появились после выполнения процедуры промывания носовых пазух по рекомендации ЛОР. Непосредственно после процедуры ощущала чувство жжения и печения в области носовых пазух, отмечала учащенное сердцебиение, чувство нехватки воздуха. Данное состояние длилось около 1 часа. После приема 30 капель пустырника пациентка почувствовала улучшение. На следующий день утром пациентка вновь стала ощущать жжение, печение, пощипывание в области носовых пазух, возникли мысли о том, что во время процедуры могли повредить слизистую носа. Повторно обратилась к врачу, однако при детальном осмотре признаков патологи выявлено не было. Пациентка попрежнему ощущала чувство жжения и печения в области носовых пазух, вместе с этим стала испытывать непреодолимый зуд в области носа. Повторно обращалась к ЛОР, выполнила ренгенографию придаточных пазух носа - патологии выявлено не было. Обращалась к невропатологу, по назначению которого выполнила МРТ головного мозга- в результате признаков патологии не выявлено. Пациентка стала подозревать у себя наличие хронического неизлечимого онкологического заболевания, обследовалась у онколога, признаков патологии выявлено не было, вместе с этим оставались неприятные ощущения жжения, печения, зуда. Пациентка стала отмечать постоянно подавленное настроение, много времени стала проводить в поликлиниках, проводила массу обследований, консультаций. Дома нарастали подавленность, тоскливость, ощущала постоянный упадок сил. Через год после начала болезни пациентка поступила в санаторное отделение психиатрической больницы. Была назначена традиционная схема терапии таблетированными препаратами: трифтазин 25 мг в сутки и феназепам 2 мг на ночь, амитриптилин в дозе 75 мг в сутки. На фоне терапии пациентка отмечала выраженные побочные эффекты в виде сухости во рту, головокружения, тремора, признаков нейролептического синдрома. По собственному желанию, через 12 дней самостоятельно прекратила курс терапии и выписалась из стационара. Через 1 месяц пациентка обратилась на консультацию и лечение в отделение пограничных состояний. Основными жалобами были «жжение, печение в носу», «непреодолимый зуд в области носовых пазух», от этих «мучительных ощущений не может думать, сосредоточиться, даже уволилась с работы»

На основании жалоб, анамнеза, психопатологического и патопсихологического обследования был выставлен диагноз по МКБ - 10: Псевдоневратическая (неврозоподобная) шизофрения, сенесто-ипохондрический синдром. Было применено внутривенное капельное введение СФК состоящей из 0,5 мл 0,5% раствора галоперидола и 2,0 мл 0,1% раствора феназепама в 200,0 мл физиологического раствора, курсом 14 процедур. После первой капельницы пациентка стала отмечать уменьшение напряженности, интенсивности мыслей связанных с болезнью. С 4-5 дня терапии пациентка стала отмечать уменьшение выраженности жжения и печения в области носа, полностью пропал зуд, стали дезактуализироваться мысли и переживания связанные с наличием у пациентки недиагностированной онкологической патологии, меньше стала фиксироваться на внутренних ощущениях, появился позитивный настрой на будущее. После проведенного курса пациентка была переведена на стратегическую поддерживающую патогенетическую терапию анафранилом в дозе 50 мг в сутки в сочетании с этаперазином 8 мг в сутки.

Таким образом применение предлагаемого способа купирования резистентного обсессивно-фобического синдрома эндогенного генеза и резистентного сенесто-ипохондрического синдрома эндогенного генеза, способствует ускорению преодоления терапевтической резистентности, «минимизации» побочных действий, уменьшению сроков стационарного лечения, что уменьшает «госпитализм», «ятрогенные» воздействия, повышает «качество жизни» пациентов.