СПОСОБ ЭКСПРЕСС-ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ИНВАЗИВНОЙ КОРОНАРОГРАФИИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ УМЕРЕННОГО И НИЗКОГО РИСКА РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЁМА СЕГМЕНТА ST НА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЕ

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, а именно к рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению и предназначено для определения показаний к проведению ангиографического исследования больным, госпитализированным по экстренным показаниям с болью в груди и предварительным диагнозом «острый коронарный синдром».

Уровень техники

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смерти в РФ, [Бойцов С.А., Довгалевский П.Я., Гриднев В.И. и др. Сравнительный анализ данных российского и зарубежных регистров острого коронарного синдрома. Кардиологический вестник 2010, 1, с. 82-86]. Наиболее частое проявление ССЗ это ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая, в свою очередь, связана с высоким уровнем смертности. Основными клиническими формами ИБС являются: безболевая ишемия миокарда, стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (ИМ), внезапная сердечная смерть. На этапе первичного медицинского контакта, врач бригады скорой медицинской помощи, на основании клинических данных, может установить пациенту с болью в груди предварительный диагноз - «острый коронарный синдром». В зависимости от изменений на электрокардиограмме острый коронарный синдром принято классифицировать на две основные формы: с подъемом и без подъема сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ). Именно изменения сегмента ST на ЭКГ, как правило, отражают состояние коронарной артерии и степень ишемии миокарда во время сердечного приступа. В частности, подъем сегмента ST на ЭКГ свидетельствует об окклюзии коронарной артерии, что требует проведения экстренной реперфузионной терапии, т.е. восстановления просвета сосуда и нормализации кровоснабжения миокарда. И наоборот, отсутствие подъема сегмента ST на ЭКГ, свидетельствует в пользу того, что кровоток в артериях, питающих сердце на момент записи ЭКГ, сохранен.

В настоящее время тактика диагностики и лечения пациентов с острым коронарным синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ определяется клиническими рекомендациями Европейского общества кардиологов [2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/3/267/2466099 - прототип]. В этом документе достаточно подробно освещены различные аспекты тактики ведения пациентов, алгоритмы диагностики, медикаментозное лечение, а также определена роль эндоваскулярных вмешательств при лечении пациентов данной группы.

В условиях стационара для пациентов без подъема сегмента ST на ЭКГ необходимо произвести дополнительное обследование и стратификацию по степени риска развития инфаркта миокарда и смерти. Всего, согласно вышеупомянутым рекомендациям, различают четыре степени риска: низкий, умеренный, высокий и очень высокий. Оценка степени риска производится с помощью специальных дополнительных нагрузочных тестов, включающих дозированную физическую нагрузку или медикаментозные пробы с целью выявления клинических и ЭКГ-признаков, наличие или отсутствие которых дает возможность более точно оценить степень риска у конкретного больного.

В случае выявления ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ с очень высоким риском развития инфаркта миокарда и смерти тактика диагностики и лечения предполагает проведение экстренной диагностической коронарографии и оценку состояния коронарных артерий с последующим лечебным эндоваскулярным вмешательством. Пациентам с ОКС, сопровождающимся высоким риском, коронарография также выполняется, но не в экстренном, а в срочном порядке в интервале 24 ч. после дообследования, которое должно включать клинический и биохимический анализы крови, эхокардиографию, а также после исключения других причин болевого синдрома. Наибольшую сложность представляет тактика в отношении пациентов с умеренным и низким риском. У таких пациентов нередко отсутствует поражение коронарных артерий, и тогда выполнение инвазивного ангиографического исследования не оправданно, так как влечет за собой риск таких тяжелых осложнений, как гематома в месте пункции бедренной артерии, контраст-индуцированная нефропатия, угрожающие жизни нарушения сердечного ритма. Но у пациентов этой группы с большой вероятностью могут быть выявлены субтотальные сужения коронарных артерий. Это грозит, в случае полной закупорки (окклюзии) коронарной артерии, молниеносным развитием острой ишемии миокарда и смерти больного. Тем не менее, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, до проведения ангиографического исследования, пациентам этой группы в интервале 24-72 час. требуется выполнить целый комплекс неинвазивных тестов, для объективного определения наличия и степени ишемии миокарда, что может потребовать от нескольких часов до 2-3 суток. Таким образом, для определения стратегии проведения КАГ, согласно известному способу, следует выполнить тесты, требующие применения специального оборудования, что, как правило, занимает от 24 до 72 часов [Roffi М., Patrono С., Collet J.P. et al. 2015 ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 2016; 37, 267-315].

Раскрытие изобретения

Решаемой технической проблемой явилась необходимость экспресс-определения показаний к экстренному проведению коронароангиографии (КАГ) у пациентов с диагнозом «острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ».

Достигаемым техническим результатом является экспресс-определение среди всей совокупности пациентов умеренного и низкого риска развития инфаркта миокарда и кардиальной смерти, больных, имеющих повышенный риск наличия значимых сужений в коронарных артериях, которым показано проведение ангиографического исследования в ближайшие сроки.

Разработанный нами способ дает возможность выявить больных, у которых вероятнее всего имеется поражение коронарных артерий и целесообразно выполнить инвазивное ангиографическое исследование коронарных артерий в срочном порядке - в сроки до 24 ч. Остальным пациентам в плановом порядке в ближайшие 24-72 часа производят неинвазивные тесты (мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография коронарных артерий, эхокардиография, лабораторные анализы и нагрузочные пробы) и по их результатам определяют целесообразность инвазивной коронарографии. Таким образом, разработанный способ, с одной стороны, предоставляет возможность снизить число необоснованных инвазивных ангиографических исследований больным с интактными коронарными артериями, а с другой - в надлежащие сроки выполнить жизненно важное вмешательство больным, которым оно показано. Это снижает риск возможных осложнений, связанных с инвазивной ангиографией и ее чрезмерной отсрочкой.

Развитие сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза тесно связано с сердечно-сосудистыми факторами риска, такими как артериальная гипертония, дислипидемия, курение, недостаточное потребление овощей и фруктов, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, абдоминальное ожирение, психосоциальные факторы (хронический стресс, изоляция, депрессия), сахарный диабет [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний можно остановить усилением профилактики. Профилактическая медицина. 2009, том 12, №6, 3-7]. Также известно, что существуют корреляционные связи между некоторыми сердечно-сосудистыми факторами риска (ССФР) и наличием гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий у пациентов с острым коронарным синдромом [Келехсаев Х.Р, Коков Л.С., Лопотовский П.Ю. и др. Влияние сердечно-сосудистых факторов риска на степень поражения коронарных артерий у больных с впервые развившимся острым коронарным синдромом. Диагностическая и интервенционная радиология. 2014, Том 8, №3, С. 51-61]. Было показано, что такие факторы, как мужской пол, избыточный вес, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, курение, низкая физическая активность, недостаточное потребление овощей и фруктов, а также сочетание определенного числа ССФР имеет статистически значимую связь с выявлением значимых поражений коронарного русла.

На основании проведенного нами многофакторного анализа данных обследования, полученных в течение 10 лет более чем у 500 больных, было обнаружено, что из всех вышеперечисленных переменных, лишь сочетание определенного количества ССФР (трех и более) независимо коррелирует с поражением коронарных артерий (таблица 1). Некоторые отдельно взятые факторы риска сами по себе могут не показывать статистической связи с наличием поражения коронарных артерий, но при этом демонстрируют ее в комбинации с другими факторами риска. Так, например, пациент, курящий в 20 лет, не имеет риска получить инфаркт, однако если больному 60 лет, то риск резко возрастает.

1. Пол пациента

Мужской пол является неконтролируемым тендерным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у человека. Мужчины значительно чаще подвержены развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Половые различия в тяжести и исходах протекания ОКС представляют собой весьма актуальную проблему и изучаются многими авторами [Ostadal В. and Ostadal P. Sex-based differences in cardiac ischaemic injury and protection: therapeutic implications. Br. J. Pharmacol. 2014 Feb; 171 (3): 541-554]. По результатам клинических исследований, включающих коронарную ангиографию и внутрисосудистое УЗИ, среди мужчин выраженность коронарного атеросклероза и частота разрыва бляшки, с последующей окклюзией коронарных артерий, выше, чем у женщин [Lansky AJ, Ng VG, Maehara A, Weisz G, Lerman A, Mintz GS, De Bruyne B, Farhat N, Niess G, Jankovic I, Lazar D, Xu K, Fahy M, Serruys PW, Stone GW. Gender and the extent of coronary atherosclerosis, plaque composition, and clinical outcomes in acute coronary syndromes. JACC Cardiovasc Imaging. 2012 Mar. 5 (3 Suppl): S62-72].

2. Возраст

Возраст также считается неконтролируемым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у человека. Причем в формировании этого фактора также фигурируют тендерные различия. Так у мужчин критическим сроком начала заметных патологических изменений в артериальной стенке, сопровождающихся началом формирования атеросклеротических бляшек, суживающих просвет сосудов с развитием последующих нарушений кровотока, считают 45 лет. Для женщин этот момент наступает на 10 лет позже. То есть, с возрастом повышается вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний. Возраст является фиксированным параметром при стратификации рисков сердечно-сосудистых осложнений [RM Conroy, K Pyorala, АР Fitzgerald, S Sans, et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project Eur Heart J. 2003; 24(11), p. 987-1003]. У пациента с несколькими ФР возраст является доминирующим. Так, например, у мужчины 45 лет, курящего, с АД 180 мм рт.ст. и уровнем холестерина в крови 8 ммоль/л риск фатальных ССЗ в течение 10 лет составляет всего 4%. Однако, когда этот же пациент достигнет возраста 50 лет, риск возрастет до 14%, что уже потребует проведения специализированного обследования и терапии [Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012 Jul; 33(13): 1635-701. doi: 10.1093/eurheartj/ehs092. Epub 2012 May 3].

3. Отягощенная по ИБС наследственность

Наследственный фактор также является фактором риска развития ИБС. Кардиоваскулярный риск, при этом, растет пропорционально увеличению числа больных ИБС в семье, а также при раннем дебюте клиники ИБС у близких родственников. Согласно национальным рекомендациям, риск развития сердечно-сосудистых осложнений выше среди лиц, чьи родственники первой степени родства имели раннюю манифестацию ИБС (<55 лет у мужчин и <65 лет у женщин) [Комитет экспертов по разработке Национальных рекомендаций «Кардиоваскулярная профилактика 2017». Председатели: С.А. Бойцов, Н.В. Погосова; Коллектив авторов. Москва, 2017; 288 с.].

4. Курение

Курение является фактором риска развития, как сердечно-сосудистых, так и онкологических заболеваний. В России курение ежегодно уносит жизни 500 тыс. человек, из которых 80% это население трудоспособного возраста. По данным исследований выполненных в РФ, курение являлось причиной 35% всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. Курящими считаются пациенты, выкуривающие более 1 сигареты в сутки, а также отказавшиеся от курения менее 1 года назад.

5. Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД) во всем мире признан тяжелым, социально значимым заболеванием, которое существенно увеличивает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Все больные с СД (причем значимым является как СД 1-го типа, так и СД 2-го типа) имеют очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе фатальных.

6. Гиперхолестеринемия и дислипидемия

В соответствии с Национальными рекомендациями [Комитет экспертов по разработке Национальных рекомендаций «Кардиоваскулярная профилактика 2017». Председатели: С.А. Бойцов, Н.В. Погосова; Коллектив авторов. Москва, 2017; 288 с.]. гиперхолестеринемия это повышение уровня сывороточного холестерина более 5 ммоль/л. Повышение уровня общего холестерина (ХС), и другие виды нарушений липидного спектра (дислипопротеинемии), являются обязательным фактором в развитии ИБС. Чрезмерное поступление ХС в артериальную стенку в составе липопротеидов низкой плотности приводит к накоплению ХС в сосудистой стенке и развитию атеросклеротического поражения артерий.

7. Артериальная гипертензия

Повышенным считается уровень систолического артериального давления (АД) выше 140 мм рт.ст. Артериальная гипертензия (АГ) считается наиболее важным среди сердечно-сосудистых факторов риска в нашей стране. Повышение АД увеличивает риск развития ССЗ, сердечной недостаточности (СН), цереброваскулярной болезни (ЦВБ) [MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, Abbott R, Godwin J, Dyer A, Stamler J. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet. 1990 Mar 31; 335(8692): 765-74; Wattigney WA, Mensah GA, Croft JB. Increasing trends in hospitalization for atrial fibrillation in the United States, 1985 through 1999: implications for primary prevention. Circulation. 2003 Aug 12; 108(6): 711-6. Epub 2003 Jul 28].

8. Абдоминальное ожирение

Абдоминальное ожирение (АО), по сравнению с глютеофеморальным типом ожирения, вносит наибольший вклад в развитие ССЗ и чаще развивается у мужчин. Жировая ткань при этом откладывается между внутренними органами на уровне талии. Именно висцеральная жировая ткань представляет собой метаболически активный эндокринный орган, депонирующий и выделяющий в кровь вещества, влияющие на функцию сердечно-сосудистой системы. Увеличение объема висцерального жира вызывает, в свою очередь, такие метаболические нарушения, как: повышение секреции свободных жирных кислот, инсулина, развитие инсулинрезистентности, АГ, дислипидемии. Для определения АО следует выполнить измерение окружности талии (ОТ) в положении стоя на середине между гребнем подвздошной кости и нижним краем грудной клетки. Признаком наличия абдоминального ожирения у больного является ОТ ≥ 94 см для мужчин и ≥ 80 см для женщин.

9. Низкая физическая активность

Как известно, нарушение баланса между объемом потребленной энергии и ее затратами в процессе физических нагрузок приводит к развитию ожирения, которое играет ключевую роль в развитии метаболических нарушений, и при их дальнейшем прогрессировании, может привести к развитию СД 2 типа, АГ и других ассоциированных с ИБС заболеваний. Достаточной считается физическая активность, включающая более 150 минут в неделю неинтенсивных аэробных физических упражнений.

10. Недостаточное потребление овощей и фруктов

Как известно, в овощах и фруктах содержатся пищевые волокна, играющие важную роль в выведении холестерина, а также витамины и минералы, положительно влияющие на метаболизм и сосудистую стенку. Стеролы, стерины, которыми также богаты овощи и фрукты, конкурируют с холестерином в процессе всасывания в кишечной стенке. Недостаточным является потребление в суточном рационе менее 500 г овощей и фруктов (за исключением картофеля).

Нами был произведен анализ корреляции между вероятностью выявления гемодинамически значимого поражения коронарных артерий и числом сочетающихся у больного сердечно-сосудистых факторов риска. Выявлено, что только у 34% больных с наличием одного ССФР отмечено значимое поражение коронарных артерий. У больных с сочетанием двух ССФР, гемодинамически значимое поражение встречается в 55%. При сравнении этих двух групп больных с помощью критерия Хи-квадрат, статистическая значимость не обнаружена. В группах с сочетанием трех и более ССФР подавляющее большинство пациентов (от 85,7% до 97,7%) имели значимые поражения коронарных артерий.

Таким образом, выявление у пациентов с ОКС умеренного и низкого риска инфаркта миокарда трех и более ССФР позволяет эффективно выявлять тех, кому инвазивное коронароангиографическое исследование необходимо производить в срочном порядке.

Способ осуществляют следующим образом.

У больного с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на электрокардиограмме и наличии умеренного и низкого риска развития инфаркта и смерти, определяют показания для срочной инвазивной КАГ. Для этого выясняют наличие следующих факторов риска у больного: гиперхолестеринемии и дислпидемии; артериальной гипертонии; курения; абдоминального ожирения; отягощенной наследственности; фактора по сердечно-сосудистым заболеваниям; низкой физической активности; сахарного диабета; недостаточного потребления фруктов и овощей; а также мужской пол пациента и возраст для женщин 55 и более лет, для мужчин 45 и более лет.

Выявленные факторы риска (их наличие у пациента) суммируют. Выявление наличия или отсутствия трех и более сердечно-сосудистых факторов риска с высокой вероятностью позволяет предположить наличие или отсутствие значимого поражения коронарных артерий у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ.

При выявлении у пациента трех и более из перечисленных выше факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний следует выполнять коронарную ангиографию в срочном порядке - до 24 часов от момента госпитализации.

При выявлении менее трех факторов риска, проводят дополнительное обследование (ЭКГ, нагрузочные тесты, определяют биохимические параметры крови (уровень сердечного тропонина, холестерина, гликированного гемоглобина и т.д.), и по их результатам принимают решение о целесообразности проведения отсроченной КАГ или о поиске дополнительных причин данного состояния больного.

Клинический пример 1

Пациентка Ж., 48 лет, поступила с клиникой ОКС без подъема ST. Болевой синдром впервые в жизни, длительностью до 15 мин, на момент госпитализации жалоб нет. АД 115/80 мм рт.ст., ЧСС 82 уд/мин, физикально без особенностей, на ЭКГ очаговых изменений не выявлено. Анализ на тропонин отрицательный.

Факторы риска: дислипидемия (общий холестерин - 6,5 ммоль/л), низкая физическая активность. Общее число выявленных факторов сердечно-сосудистого риска - два. При стратификации по степени риска в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов, данная пациентка имеет умеренную степень риска развития инфаркта и смерти.

Таким образом, до выполнения инвазивного исследования, ей необходимо произвести комплекс неинвазиных тестов. Тем не менее, в связи с тем, что приступы стенокардии у пациентки повторялись, было принято решение выполнить коронарографию в ближайшие сроки от госпитализации. Однако на полученных коронарограммах стенотические поражения коронарных артерий не были выявлены. Таким образом, выполнение срочной КАГ было не оправдано.

Клинический пример 2

Пациент М., 52 лет: поступил с клиникой впервые возникшего ОКС без подъема ST, максимальная длительность болевого синдрома 10 мин. При госпитализации жалоб нет. АД - 110/70 мм рт.ст., ЧСС - 88 уд/мин, физикально без особенностей, на ЭКГ без очаговых изменений. Анализ на тропонин отрицательный.

Анамнестически, а также по данным первичного обследования в приемном отделении выявлены следующие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: мужской пол, возраст более 45 лет, абдоминальное ожирение - окружность талии 125 см, активный курильщик, низкая физическая активность, недостаток растительных продуктов в рационе, дислипидемия. Таким образом, общее число ССФР составило 7. Несмотря на отсутствие значимых изменений на ЭКГ, произведена неотложная коронарография. На полученных коронарограммах выявлен изолированный субтотальный стеноз среднего сегмента передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Правая коронарная артерия интактна.

Таким образом, у достаточно молодого пациента с клиническими проявлениями острого коронарного синдрома без значимых изменений на ЭКГ и, казалось бы, низким риском развития инфаркта миокарда и смерти было выявлено 7 факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, что, по результатам нашего исследования, коррелирует с наличием значимого поражения коронарных артерий. Коронарография, выполненная этому больному, по неотложным показаниям, выявила сужение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии крайней степени.

Проведена ангиопластика и стентирование коронарной артерии. Таким образом, несмотря на формально низкий риск осложнений ОКС, в данном случае была оправданна и применена более решительная тактика, основанная на использовании предлагаемого нами алгоритма оценки и суммирования факторов риска.

Примененная ранняя инвазивная стратегия диагностики, и своевременно выполненное вмешательство значительно улучшили прогноз течения заболевания и жизни пациента.