СПОСОБ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕЗОМОРФИНОВОЙ НАРКОМАНИЕЙ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ

Изобретение относится к медицине, в частности к наркологии, психиатрии и комбустиологии.

Термические ожоги неразрывно связаны с болевыми ощущениями. Страдания усиливаются во время перевязок и оперативных вмешательств, нередко многократных. Обезболивание является важным компонентом лечения обожженных. При поверхностных ожогах боли выражены в основном в первые часы и дни после травмы. Возникающие сразу после получения глубокого ожога боли заметно уменьшаются в ближайшие часы и сравнительно мало беспокоят пострадавших, пока ожоговая рана покрыта струпом. По мере его отторжения и особенно после образования гранулирующих ран болевой синдром становится все более выраженным.

Для уменьшения боли обычно используются наркотические анальгетики. Потребность в этих препаратах в специализированном стационаре для обожженных в три раза больше, чем в отделении общей хирургии. Однако длительное их применение и большие суммарные дозы, получаемые пострадавшими за время лечения, у ряда из них приводят к привыканию и даже наркомании (Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги (Руководство для врачей). / Л.: Медицина, 1986, - 272 с.).

По данным Федерального научно-методического центра пограничной психиатрии, примерно для 10% пациентов ожоговых отделений, находящихся на лечении, требуется психиатрическая и наркологическая помощь. Количество подобных больных в последние годы имеет тенденцию к увеличению за счет роста числа пострадавших от термических ожогов в результате приготовления наркотических суррогатов в домашних условиях. Одним из самых распространенных синтетических наркотиков, доступных для приготовления является дезоморфин, а явление дезоморфиновой наркомании - социальной проблемой.

Дезоморфиновая наркомания - один из видов наркомании новой волны, в основе которой лежит кустарное производство дезоморфина, который в наркоманской среде получил название «крокодил». Получил широкое распространение после 2000 года, поэтому средний возраст современных дезоморфиновых наркоманов составляет всего 24-25 лет.Особенно стремительно стала распространяться после 2005 года, приняв характер скрытой пандемии. По уровню потребления в России доля кустарного дезоморфина в общем объеме быстро поднялась до 25-28%, заняв второе место после героина (55-58%).

Секрет динамики возрастания показателей ожогового травматизма среди «дезоморфиновых» наркоманов кроется в рецепте приготовления. Синтез наркотического средства занимает менее одного часа, не требует сложного оборудования и специальных познаний в области химии. Одна доза наркотика получается из 10 таблеток кодеинового лекарственного средства (к кодеиносодержащим препаратам относятся «Терпинкод», «Нурофен плюс», «Солподеин», «Коделак» и пр.), содержащего по 8-15 мг кодеина фосфата, различных химических веществ: промышленных кислот, щелочей, органических растворителей (бензин и т.д.) и серы со спичек, процесс синтеза дезоморфина требует их нагревания, что и приводит к возгоранию и пожару в наркопритоне. Объемы продажи основного компонентного сырья для приготовления наркотического суррогата - кодеинсодержащих препаратов возросли за последние десять лет более чем в 2 раза, при этом количество населения страны, употребляющих эти лекарственные средства по назначению - для лечения кашля и мигреней, за данный период времени не только не увеличилось, но и несколько сократилось. Широкое распространение дезоморфина в последние годы во многом определяется контингентом его основных потребителей. В условиях снижения доходов населения и роста числа безработных в условиях экономического кризиса, из-за дешевизны и доступности дезоморфин становится более привлекательным для особо маргинальной части героиновых наркоманов. Употребление наркотиков и, связанный с этим стиль жизни, предполагает асоциальное поведение и, как следствие, высокая криминогенность больных наркоманиями в результате добычи материальных средств, необходимых для приобретения наркотика. Показатели занятости больных наркоманиями значительно ниже, чем в населении в целом (Т.Б.Гречаная, В.Ф.Егоров, И.А.Архипов, 1993). Этим же обстоятельством можно объяснить рост количества таких видов преступлений как кражи, ограбления, воровство и других. Среди прочих социальных аномалий у наркоманов необходимо отметить формирование пласта людей, систематически употребляющих наркотики в группе, иногда формирующих «семьи», собирающихся в жилых помещениях, называемых «домами». В реальности страдает общество, при появлении наркомана происходит распад семей и, зачастую, страдает все благополучное социальное окружение злоупотребляющего. Отсутствие финансовых возможностей, болезненное состояние наркоманов, не позволяющее им вести трудовую деятельность и заработать деньги, и, конечно, повышение активности правоохранительных органов в пресечении наркотрафика и организованной наркопреступности привело к ограничению доступности героина и поиску наркозависимыми новых источников его замены, изысканию простого способа получения «дешевого кайфа» - приготовить наркотический суррогат в домашних условиях из подручных средств.

Кроме соматической отягощенности вследствие употребления дезоморфина растет и травматизм наркологических больных. Среди видов травм, получаемых в состоянии наркотического опьянения или аддиктивного поведения наркоманов, выделяются термические ожоги.

При проведении анализа пострадавших, поступивших в ожоговое отделение МУ ГКБ №18 г.Уфы в период с 2009 по 2011 год установлено, что 13, 86% больных в возрасте от 15 до 45 лет было вынесено заключение об имеющейся у них «Полинаркомании». Эти больные получали термические ожоги в результате возгорания при нагреве химических веществ в процессе приготовления наркотических суррогатов. Употребляют дезоморфин преимущественно в компаниях, что в итоге приводит к возникновению наркотических притонов (http://m.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D0%B5%D0%B7%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D1%80%D1%84%D0%B8%D0%BD%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F_%D0%BD%D0%B0%D1%80%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F).

Обезболивание больных, употребляющих наркотические средства, с термическими ожогами остается проблемой в комбустиологи в связи со сформированной психической и физической зависимостями у больного. В процессе лечения, болезненных перевязок и операций гуманный подход остается основой терапевтического сотрудничества между больным и медицинским персоналом. В этой связи вопросы анальгезии таких больных не должны приводить врачей к замещению наркотических средств и последующему наркотическому опьянению в ходе лечения. Использование традиционных способов, назначение наркотических анальгетиков требует модификации.

Для наркотических анальгетиков характерны следующие основные особенности:

- сильная анальгезирующая активность, обеспечивающая возможность их использования в качестве высокоэффективных болеутоляющих средств, особенно при травмах;

- особое влияние на ЦНС, выражающуюся в развитии эйфории, и появления последующей психической и физической зависимостей (наркомании), что не позволяет длительно применять их;

- развитие абстинентного синдрома у лиц с развившимся синдромом физической зависимости при отмене анальгетика;

- при повторном применении возникает привыкание (толерантность), т.е. ослабление действия, когда для достижения анальгезирующего эффекта требуются все более высокие дозы препарата (Шмидт А.А., Шмидт Е.С. Фармакотерапевтический справочник обезболивающих средств. Серия «Медицина для Вас». Ростов-на-Дону: «Феникс», 1998. - 416 с.).

Вышеперечисленные особенности наркотических анальгетиков и проявления психической и физической зависимостей, сформированной толерантности и абстиненции у наркологических больных не позволяют с помощью терапевтических доз препаратов достигать анальгетического эффекта и седатации, а только заменяют наркотик, приводя к наркотическому опьянению.

Под психической зависимостью понимается состояние, при котором лекарственное средство вызывает чувство удовлетворения и психического подъема, которое требует периодического, возобновляемого или постоянного введения лекарственного средства для того, чтобы испытывать удовольствие или избежать дискомфорта. Физическая зависимость - «адаптивное состояние», которое проявляется интенсивными физическими расстройствами, когда прекращается введение соответствующего лекарственного средства. Подобные расстройства, то есть синдром абстиненции, представляет собой комплекс специфических симптомов и признаков психического и физического свойства, которое характерны для действия каждого вида наркотика.

Прототипом изобретения является способ обезболивания больных с термическими ожогами путем назначения наркотических препаратов перед перевязками (Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги (Руководство для врачей). / Л.: Медицина 1986, - 272 с.). Назначение наркотических препаратов производится перед манипуляциями для создания «анальгетического фона», седации или медикаментозного сна. Терапевтическая доза наркотических препаратов для обезболивания процесса перевязок рассчитывается индивидуально и зависит от массы тела, возраста, тяжести травмы и объема проводимых вмешательств.

Задачей изобретения является разработка способа обезболивания больных дезоморфиновой наркоманией в процессе лечения термических ожогов.

Технический результат - достижение анальгетического эффекта, седации или медикаментозного сна без наркотического опьянения.

Указанный технический результат достигается тем, что в способе обезболивания больных с термическими ожогами, включающем введение наркотических анальгетиков, согласно изобретению, при поступлении в стационар у больного выявляют этиологию и локализацию ожогов, наличие сопутствующей патологии, определяют психологический и социальный портрет пострадавшего, и при наличии повреждения пламенем, несоответствии локализации ожоговой травмы и тяжести ожоговой болезни описанию больным обстоятельств ее получения, наличии запаха горения химических веществ и копоти, локализации ожогов на лице, шее, передней и/или задней поверхности туловища, кистях, предплечьях, наличии ожога дыхательных путей, наличии лимфангита, флебитов и тромбофлебитов, наличии отсутствия критики со стойкими нарушениями психики, отсутствии места работы или учебы диагностируют дезоморфиновую наркоманию у обследуемого, после чего такому больному в период септикотоксемии ожоговой болезни при перевязках используют местное анестезирующее средство, а наркотические анальгетики вводят после перевязок с постепенным переходом на ненаркотические анальгетики.

Предлагаемый способ обезболивания больных дезоморфиновой наркоманией в процессе лечения термических ожогов осуществляется следующим образом. При поступлении в стационар у больного выявляют этиологию и локализацию ожогов, наличие сопутствующей патологии, определяют психологический и социальный портрет пострадавшего. При наличии повреждения пламенем, несоответствии локализации ожоговой травмы и тяжести ожоговой болезни описанию больным обстоятельств ее получения, наличии запаха горения химических веществ и копоти, локализации ожогов на лице, шее, передней и/или задней поверхности туловища, кистях, предплечьях, наличии ожога дыхательных путей, наличии лимфангита, флебитов и тромбофлебитов, наличии отсутствия критики со стойкими нарушениями психики, отсутствии места работы или учебы диагностируют дезоморфиновую наркоманию у больного. В процессе лечения термических ожогов у больного с установленным фактом дезоморфиновой наркомании в стационаре в период септикотоксемии ожоговой болезни перед перевязками назначение наркотических препаратов исключают. Применяют местное анестезирующее средство, действующее на поверхностях ожоговых или гранулирующих ран с целью снижения боли. Создается посттравматическое стрессовое расстройство и «контролируемый» синдром «вытеснения» снижает влечение наркозависимых к психоактивным веществам (ПАВ), далее формируется мотивация к медикаментозному избавлению от болевого синдрома и последующему сну. Наркотический анальгетик в этом случае не рассматривается наркозависимыми как возможность достижения наркотического опьянения. Наркотические анальгетики назначают после проведения перевязок с постепенным переходом на ненаркотические анальгетики, их применение преследует цели избавления больного от болевого синдрома и с помощью сформированного контролируемого процесса предотвращает наркотическое опьянение, а с помощью «синдрома вытеснения» болевым синдромом достигается снижение степени наркотической зависимости. Назначение наркотических анальгетиков производят после завершения перевязок в палате, чем достигают купирования «болевого синдрома» и медикаментозного сна. Наличие боли и ожидание «болевого синдрома» значительно превосходит степень психической и физической зависимостей, а введение наркотических анальгетиков приводит лишь к избавлению от боли, не приводя к наркотическому опьянению.

В доступных источниках научно-медицинской и патентной информации авторами не был найден способ обезболивания больных в процессе лечения термических ожогов, заключающийся в том, что при поступлении в стационар у больного выявляют этиологию и локализацию ожогов, наличие сопутствующей патологии, определяют психологический и социальный портрет пострадавшего, и при наличии повреждения пламенем, несоответствии локализации ожоговой травмы и тяжести ожоговой болезни описанию больным обстоятельств ее получения, наличии запаха горения химических веществ и копоти, локализации ожогов на лице, шее, передней и/или задней поверхности туловища, кистях, предплечьях, наличии ожога дыхательных путей, наличии лимфангита, флебитов и тромбофлебитов, наличии отсутствия критики со стойкими нарушениями психики, отсутствии места работы или учебы диагностируют дезоморфиновую наркоманию у обследуемого, после чего такому больному в период септикотоксемии ожоговой болезни при перевязках используют местное анестезирующее средство, а наркотические анальгетики вводят после перевязок с постепенным переходом на ненаркотические анальгетики. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию "Новизна".

Авторы установили, что предлагаемый способ обезболивания больных в процессе лечения термических ожогов, заключающийся в том, что при поступлении в стационар у больного выявляют этиологию и локализацию ожогов, наличие сопутствующей патологии, определяют психологический и социальный портрет пострадавшего и при наличии повреждения пламенем, несоответствии локализации ожоговой травмы и тяжести ожоговой болезни описанию больным обстоятельств ее получения, наличии запаха горения химических веществ и копоти, локализации ожогов на лице, шее, передней и/или задней поверхности туловища, кистях, предплечьях, наличии ожога дыхательных путей, наличии лимфангита, флебитов и тромбофлебитов, наличии отсутствия критики со стойкими нарушениями психики, отсутствии места работы или учебы диагностируют дезоморфиновую наркоманию у обследуемого, после чего такому больному в период септикотоксемии ожоговой болезни при перевязках используют местное анестезирующее средство, а наркотические анальгетики вводят после перевязок с постепенным переходом на ненаркотические анальгетики, обеспечивает достижение анальгетического эффекта, седации или медикаментозного сна без наркотического опьянения. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию "Изобретательский уровень".

Изобретение иллюстрируется следующим клиническим примером. Больной Б. 38 лет поступил в ожоговое отделение МУ ГКБ №18 г.Уфы в экстренном порядке с диагнозом: Ожог II-III АБ степени головы, шеи, туловища, кистей 13% (3%). Шок легкой степени. Ожог дыхательных путей. Поступил в состоянии наркотического опьянения. Обстоятельства травмы описывает как неаккуратность в быту - проведение ремонтных работ с использованием бензина. Объективно: пострадавший получил травму в быту, пламенем, во время приготовления наркотических суррогатов в домашних условиях. От больного исходил запах горения химических веществ, копоть на теле. При осмотре на верхних и нижних конечностях присутствуют признаки лимфангита, флебитов и тромбофлебитов. Поведение в отсутствие критики со стойкими нарушениями психики. Диагностирована дезоморфиновая наркомания. В период ожогового шока проводилась инфузионная терапия, ингаляции, патогенетическое и симптоматическое лечение в целях купирования явлений абстиненции и профилактики делириозных явлений, а также энцефалопатии применялась психофармакотерапия.

В период ожоговой токсемии проводилась дезинтоксикационная терапия, психофармакотерапия с целью профилактики делириозных явлений, обусловленных «синдромом взаимного отягощения» ожоговой и наркотической интоксикации, а также перевязки под наркозом. В периоды шока и ожоговой токсемии лечение проводилось в отделении реанимации.

В период септикотоксемии ожоговой болезни проводились перевязки, требующие обезболивания наркотическими анальгетиками. Обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками до проведения перевязок не назначалось. Перед снятием повязок с ожоговых ран они отмачивались с добавлением местного анестезирующего средства (2% раствор лидокаина гидрохлорида). Назначение наркотических анальгетиков (морфин 1% раствор 1 мл) производили после завершения перевязок в палате, чем достигали купирования «болевого синдрома» и медикаментозного сна. Наркотический анальгетик (морфин 1% раствор 2 мл) назначали после перевязок внутримышечно в течение 3 дней с 14 дня с момента травмы. На 18 и 19 дни с момента травмы наркотический анальгетик (промедол 1% раствор 1 мл) назначали внутримышечно после проведения перевязок. На 20 день с момента травмы наркотический анальгетик не назначали, применяли ненаркотические анальгетики после перевязок (анальгин 50% 2 мл, димедрол 1% 1 мл).

Наркотическое опьянение от применения наркотических анальгетиков не достигалось в связи с «синдромом вытеснения» психической и физической зависимостей болью. В последующем при проведении перевязок после их завершения наркотические анальгетики также были заменены на ненаркотические анальгетики (анальгин 50% 2 мл), во время их проведения применяли местное анестезирующее средство (2% раствор лидокаина гидрохлорида).

Формирование мотивации к выздоровлению и избавлению от пагубной привычки проходило параллельно с появлением критики к злоупотреблению и поведению.

Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 40 день с момента травмы, при контрольном осмотре через месяц после выписки фактов наркотизации не установлено.

Данным способом производилась обезболивание 15 больных дезоморфиновой наркоманией в процессе лечения термических ожогов, поступивших в ожоговое отделение МУ ГКБ №18 г.Уфы. Во всех случаях предлагаемый способ показал себя эффективным. Способ легко воспроизводим и при его использовании достигается указанный технический результат. Таким образом, заявляемое изобретение соответствует критерию «Промышленная применимость».